Приложение N 4. Сведения о наличии оборудования, соответствующего установленным требованиям, необходимого для осуществления заявляемых новых видов работ, оказываемых новых услуг (за исключением перевозки лекарственных средств)

Приложение 4
к заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности

                             СВЕДЕНИЯ

             о наличии оборудования, соответствующего

              установленным требованиям, необходимого

           для осуществления заявляемых новых видов работ,

              оказываемых новых услуг (за исключением

                  перевозки лекарственных средств)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (адрес места осуществления деятельности, указанный в переоформляемой

   (ых) лицензии (ях), на котором планируется выполнение новых работ)

N п/п	Перечень оборудования	Характеристика оборудования (марка)	Наименование документа, подтверждающего законность использования оборудования	Дата поверки (в установленных законом случаях)
1.	Оборудование для торгового зала, помещений хранения, основных и вспомогательных помещений)
2.	Холодильное оборудование
3.	Оборудование, обеспечивающее поддержание необходимого температурного режима в помещениях
4.	Оборудование для измерения параметров воздуха в помещениях
5.	Весоизмерительное оборудование
6.	Оборудование для изготовления лекарственных препаратов
7.	Оборудование для административно-бытовых помещений, в том числе для гардеробной, хранения хозяйственного инвентаря и др.
8.	Иное

Документ, подтверждающий право собственности  или иное законное основание

использования оборудования для осуществления  лицензируемой деятельности,

прилагается.

Руководитель постоянно  действующего  исполнительного органа юридического

лица/ индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо,  имеющее  право  действовать  от  имени юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

               подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ______________ 20___ г.        ___________________________________

                                     (подпись руководителя юридического

                                        лица или уполномоченного лица)

                             М.П.