Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности в других случаях

Приложение 4
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27 июня 2022 г. N 127н

Регистрационный номер: ______________________ дата"__" _________ 20___ г.

                     (заполняется лицензирующим

                              органом)

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

               о внесении изменений в реестр лицензий

                 на осуществление фармацевтической

                   деятельности в других случаях

     Прошу внести изменения в реестр  лицензий  (и) *(1) на осуществление

фармацевтической деятельности N __________________________, выданную (ые)

_______________________________________,

  (наименование лицензирующего органа)

дата выдачи лицензии ___________________________________________________,

срок действия лицензии с по или бессрочно ______________________________,

в связи:

     <*>  реорганизацией  юридического  лица  в форме преобразования; <*>

реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

     <*>    реорганизацией    юридического  лица  в  форме  присоединения

лицензиата к другому юридическому лицу;

     <*>  изменением наименования юридического лица; <*> изменением места

нахождения юридического лица;

     <*>  изменением  места  жительства, имени, фамилии и (в случае, если

имеется)  отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность;

     <*>  изменением места осуществления лицензируемого вида деятельности

в   связи  с  переименованием  географического  объекта,  переименованием

улицы,   площади  или  иной  территории,  изменением  нумерации  объектов

адресации, в том числе почтового индекса;

     <*>  прекращением  лицензиатом  вышеуказанной деятельности по одному

адресу или нескольким адресам мест её осуществления;

     (<*> нужное выделить и подчеркнуть)

     <*>  прекращением  выполнения  отдельных  работ,  оказываемых услуг,

предусмотренных  лицензией,  составляющих лицензируемый вид деятельности;

<*>  изменением в соответствии с нормативными правовыми актами Российской

Федерации  наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ,

услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе  конкретных  видов

деятельности;

     *(1)  при  желании  включить  все  действующие  объекты,  на которых

осуществляется    вышеуказанная    деятельность,  в  единую  лицензию,  в

настоящем    заявлении  необходимо  указать  все  номера  и  даты  выдачи

имеющихся лицензий, подлежащих переоформлению

N	Перечень запрашиваемых сведений	Информация о лицензиате на момент предоставления лицензии	Информация о лицензиате (правопреемнике) на момент внесения изменений в реестр лицензий или информация о вносимых изменениях в лицензию (поля запрашиваемых сведений заполняются только в случае изменения информации)
1	Организационно-правовая форма *(2)
2	Полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя *(2)
3	Наименование иностранного юридического лица.
4	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации".
5	Сокращенное наименование юридического лица/ индивидуального предпринимателя *(2) (в случае если имеется)
	Сокращенное наименование иностранного юридического лица (в случае, если имеется)
	Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (в случае, если имеется)
6	Фирменное наименование юридического лица *(2)(в случае если имеется)
7	Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя *(2) (с указанием почтового индекса)
8	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
9	Основной государственный регистрационный номер записи о
	создании юридического лица/ о государственной регистрации индивидуального предпринимателя *(2)
10	Идентификационный номер налогоплательщика *(2)
11	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица	ИНН
		код
12	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации
		Дата аккредитации
13	Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности согласно действующей лицензии, изменение которых не требуется	Информация указана в приложении 1 к настоящему заявлению
14	Государственный регистрационный номер записи о внесении в государственный реестр изменений в сведения о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе *(2) (заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах)
15	Данные документа, подтверждающего факт внесения в государственный реестр сведений о создании юридического лица/ о государственной регистрации индивидуального предпринимателя либо о внесении в государственный реестр записи о государственной регистрации изменений в сведения о юридическом лице/ индивидуальном предпринимателе *(2) (заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах)	Наименование документа	Наименование документа
		Бланк (при наличии): серия	Бланк (при наличии): серия
		N	N
		Дата государственной регистрации:	Дата государственной регистрации:
16	Данные документа, о постановке лицензиата на учет в налоговом органе *(2) (заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах)	Наименование документа	Наименование документа
		Бланк (при наличии): серия	Бланк (при наличии): серия
		N	N
		Дата постановки на учет	Дата постановки на учет
17	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности без фактического изменения места расположения объекта (заполняется в случае изменения места осуществления фармацевтической деятельности без фактического изменения места расположения объекта)	Вид документа
		Наименование органа принявшего решение
		N документа
		Дата документа
18	Адрес (адреса) места осуществления вышеуказанной деятельности (с указанием почтового индекса) *(2) (заполняется в случае изменения адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта)
19	Адрес (адреса) по которому (ым) будет прекращена фармацевтическая деятельность (с указанием даты фактического ее прекращения) (заполняется в случае прекращения деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления)	Информация указана в приложении 2 к настоящему заявлению
20	Перечень видов работ (услуг), выполнение которых прекращается, с указанием даты фактического прекращения (указываются по конкретному адресу осуществления деятельности) (заполняется в случае прекращения отдельных работ, оказываемых услуг, предусмотренных лицензией)	Информация указана в приложении 3 к настоящему заявлению
21	Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица/ индивидуального предпринимателя; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)
22	Адрес электронной почты лицензиата
23.	Копию описи с отметкой о дате приема заявления о внесении изменений в реестр лицензий (подчеркнуть соответствующий раздел)	в форме электронного документа способом, обеспечивающим подтверждение получения заявителем такой копии и подтверждение доставки указанного документа	в форме электронного документа на адрес электронной почты
24.	Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют направить на адрес электронной почты
	(подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты)
25.	Уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий направить в форме электронного документа на адрес электронной почты (подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты)
26.	Выписка из единого реестра лицензий (подчеркнуть соответствующий раздел)	Не требуется	В форме электронного документа

     *(2)    заполняется    юридическими    лицами   или  индивидуальными

предпринимателями, за исключением иностранных юридических лиц

     К  заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

фармацевтической   деятельности  прилагается  опись  документов  согласно

приложению 4.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно  действующего  исполнительного органа юридического

лица/ индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо,  имеющее  право  действовать  от  имени юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

               подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ______________ 20___ г.        ___________________________________

                                     (подпись руководителя юридического

                                        лица или уполномоченного лица)

                             М.П.