Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций в связи с новым адресом и (или) новыми работами (услугами)

Приложение 3
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27 июня 2022 г. N 127н

Регистрационный номер: ______________________ дата"__" _________ 20___ г.

                     (заполняется лицензирующим

                              органом)

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               о внесении изменений в реестр лицензий

            на осуществление фармацевтической деятельности

            медицинскими организациями и их обособленными

         подразделениями, расположенными в сельских населенных

          пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации,

        а также аптечными организациями, являющимися структурными

           подразделениями медицинских организаций в связи с

            новым адресом и (или) новыми работами (услугами)

     Прошу внести изменения в реестр  лицензий  (и) *(1) на осуществление

фармацевтической деятельности N __________________________, выданную (ые)

_______________________________________,

  (наименование лицензирующего органа)

дата выдачи лицензии ___________________________________________________,

срок действия лицензии с по или бессрочно ______________________________,

в связи:

     <*>  с намерением лицензиата осуществлять указанный вид деятельности

по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией.

     <*>    с    намерением  лицензиата  внести  изменения,  связанные  с

выполнением   новых  работ,  оказанием  новых  услуг,  в  предусмотренный

лицензией  перечень  выполняемых  работ,  оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности; (<*> нужное выделить и подчеркнуть)

     *(1)  при  желании  включить  все  действующие  объекты,  на которых

осуществляется    вышеуказанная    деятельность,  в  единую  лицензию,  в

настоящем    заявлении  необходимо  указать  все  номера  и  даты  выдачи

имеющихся лицензий, подлежащих переоформлению

N	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
	Для юридического лица (медицинской организации)
1	Организационно-правовая форма *(2)
2	Полное наименование юридического лица *(2)
	Наименование иностранного юридического лица.
	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации".
3	Сокращенное наименование юридического лица *(2) (в случае если имеется)
	Сокращенное наименование иностранного юридического лица (в случае, если имеется)
4	Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (в случае, если имеется)
5	Адрес места нахождения юридического лица *(2) (с указанием почтового индекса)
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица *(2)
	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации
		Дата аккредитации
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; *(2)	Наименование документа Бланк (при наличии): серия N Дата государственной регистрации
9	Идентификационный номер налогоплательщика *(2)
10	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица	ИНН код
11	Место (места) осуществления деятельности в соответствии с действующей лицензией	Информация указана в приложении 1 к настоящему заявлению
12	Новое (ые) место (места) осуществления фармацевтической деятельности (заполняется только при намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу не предусмотренному лицензией)	Информация указана в приложении 2 к настоящему заявлению
13	Новый (е) вид (ы) работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполняется только при намерении лицензиата осуществлять новые виды работ (услуг) по адресу (адресам) предусмотренному лицензией)	Информация указана в приложении 3 к настоящему заявлению
14	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (заполняется при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу)	Информация указана в приложении 4 к настоящему заявлению
15	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в аптечных организациях, являющихся структурными подразделениями медицинских организаций по указанному новому адресу или для работников, намеренных выполнять, (осуществлять) новые работы (услуги)	Информация указана в приложении 5 к настоящему заявлению
16	Контактный номер телефона/факса лицензиата {руководителя юридического лица/ индивидуального предпринимателя; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)
17	Адрес электронной почты лицензиата
18.	Сведения о наличии технической возможности при проведении выездной оценки использования средств дистанционного взаимодействия, в том числе видеосвязи с возможностью идентификации лицензиата через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме" (подчеркнуть соответствующий раздел при заявлении лицензиатом нового адреса по виду работ и услуг по розничной торговле лекарственными препаратами)	имеется техническая возможность	техническая возможность отсутствует
19.	Копию описи с отметкой о дате приема заявления о внесении изменений в реестр лицензий направить (подчеркнуть соответствующий раздел)	в форме электронного документа способом, обеспечивающем подтверждение такой копии и подтверждение доставки указанного документа	в форме электронного документа на адрес электронной почты
20.	Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления
	документов, которые отсутствуют направить на адрес электронной почты (подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты)
21.	Уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий направить в форме электронного документа на адрес электронной почты (подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты)
22.	Выписка из единого реестра лицензий (подчеркнуть соответствующий раздел)	Не требуется	В форме электронного документа

     *(2) заполняется    юридическими    лицами    или    индивидуальными

предпринимателями, за исключением иностранных юридических лиц

К  заявлению  о  внесении  изменений  в  реестр лицензий на осуществление

фармацевтической  деятельности  прилагается  опись  документов   согласно

приложению 6.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно  действующего  исполнительного органа юридического

лица

_________________________________________________________________________

                    (указать Ф.И.О. руководителя)

или  иное  лицо,  имеющее право действовать от имени юридического лица на

основании доверенности

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                подтверждающего полномочия этого лица)

Руководитель постоянно  действующего  исполнительного органа юридического

лица/ индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо,  имеющее  право  действовать  от  имени юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

               подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ______________ 20___ г.        ___________________________________

                                     (подпись руководителя юридического

                                        лица или уполномоченного лица)

                             М.П.