Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение 1
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27 июня 2022 г. N 127н

Регистрационный номер: ______________________ дата"__" _________ 20___ г.

                     (заполняется лицензирующим

                              органом)

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении лицензии на осуществление

                  фармацевтической деятельности

     Прошу   предоставить  лицензию  на  осуществление   фармацевтической

деятельности

N	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1	Организационно-правовая форма *(1)
2	Полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя*
3	Наименование иностранного юридического лица
4	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
5	Сокращенное наименование *(1) (в случае, если имеется)
	Сокращенное наименование иностранного юридического лица (в случае, если имеется)
	Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (в случае, если имеется)
6	Фирменное наименование юридического лица *(1) (в случае, если имеется)
7	Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя *(1) (с указанием почтового индекса)
8	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
9	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ о государственной регистрации индивидуального предпринимателя *(1)
10	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации
		Дата аккредитации
11	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений *(1): - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование документа
		Бланк (при наличии): серия N Дата государственной регистрации
12	Идентификационный номер налогоплательщика *(1)
13	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица	ИНН код
14	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе *(1)	Наименование документа
		Бланк (при наличии): серия N Дата постановки на учет Наименование налогового органа
		Код налогового органа
15	Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности с указанием вида объекта Перечень видов работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполнить Приложение 1)	Информация указана в приложении 1 к настоящему заявлению
16	Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности, либо на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям. (заполняется заявителями, не являющимися медицинскими организациями)	1. Вид документа
		2. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется)
		3. Вид права 4. Номер государственной регистрации права (в случае, если имеется)
		5. Дата государственной регистрации права (в случае, если имеется)
		6. Тип объекта
17	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям (заполняется заявителями, не являющимися медицинскими организациями)	Номер санитарно-эпидемиологического заключения Дата выдачи заключения Номер бланка заключения
18	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (заполняется только медицинскими организациями)	Виды деятельности:
		Номер лицензии Дата выдачи Адрес места осуществления медицинской деятельности
		Наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию
19	Контактный номер телефона/факса соискателя лицензии (руководителя юридического лица/ индивидуального предпринимателя; лица, уполномоченного действовать от имени заявителя)
20	Адрес электронной почты соискателя лицензии
21	Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, в том числе видеосвязи с возможностью идентификации соискателя лицензии через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме" (подчеркнуть соответствующий раздел при заявлении соискателем лицензии работ и услуг по розничной торговле лекарственными препаратами)	имеется техническая возможность	возможность отсутствует
22	Копию описи с отметкой о дате приема заявления о предоставлении лицензии направить (подчеркнуть соответствующий раздел)	в форме электронного документа способом, обеспечивающим подтверждение получения соискателем лицензии такой копии и подтверждение доставки указанного документа	в форме электронного документа на адрес электронной почты
23	Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют, направить в форме электронного документа на адрес электронной почты (подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты)
24	Уведомление об отказе в предоставлении лицензии направить в форме электронного документа на адрес электронной почты (подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты)
25	Выписка из единого реестра лицензий (подчеркнуть соответствующий раздел)	Не требуется	В форме электронного документа
26	В случае если по результатам оценки выявлено несоответствие
	(указывается наименование организации) лицензионным требованиям в отношении отдельных видов работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (в том числе отдельных работ, услуг, которые намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), лицензию прошу предоставить на те виды работ, услуг, в отношении которых соответствие лицензионным требованиям было подтверждено в ходе указанной оценки (подчеркнуть в случае необходимости предоставления лицензии на те виды работ, услуг, в отношении которых соответствие лицензионным требованиям было подтверждено в ходе оценки)

     *(1)    заполняется    юридическими    лицами   или  индивидуальными

предпринимателями, за исключением иностранных юридических лиц

     К    заявлению    о    предоставлении    лицензии  на  осуществление

фармацевтической   деятельности  прилагается  опись  документов  согласно

приложению 2.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     Руководитель   постоянно    действующего   исполнительного    органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

                          _______________________________________________

                          (указать Ф.И.О. руководителя юридического лица/

                              Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или  иное  лицо,  имеющее  право  действовать от имени юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности.

                          _______________________________________________

                                (указать Ф.И.О. лица, указанного в

                                 доверенности, реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия этого лица)

__________________________

        (подпись)

"___" ______________ 20___ г. М.П.