Приложение N 5. Сведения о наличии высшего или среднего фармобразования и сертификатов специалиста юридического лица или индивидуального предпринимателя для осуществления фармацевтической деятельности

Приложение 5
к заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности

                              СВЕДЕНИЯ

           о наличии высшего или среднего фармобразования

          и сертификатов специалиста юридического лица или

          индивидуального предпринимателя для осуществления

                    фармацевтической деятельности

_________________________________________________________________________

    (новый адрес места осуществления деятельности либо адрес места

      осуществления деятельности, указанный в лицензии (ях), на

              котором планируется выполнение новых работ)

ФИО *(1) сотрудника полностью	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии *(2)	Должность	Наименование и реквизиты документа о профессиональном образовании (диплом, интернатура/ординатура)		Реквизиты сертификата специалиста (в том числе удостоверение о повышении квалификации 1 р. в 5 лет)
			регистрационный номер и дата выдачи	квалификация	регистрационный номер, дата выдачи, (если имеется - дата продления сертификата)	специальность

     *(1) в случае смены фамилии указать, на какую изменена

     *(2)  заполняется    в  случае  несовпадения фамилии в документах об

образовании

Руководитель постоянно  действующего  исполнительного органа юридического

лица/ индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо,  имеющее  право  действовать  от  имени юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

               подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ______________ 20___ г.        ___________________________________

                                     (подпись руководителя юридического

                                        лица или уполномоченного лица)

                             М.П.