Приложение N 6. Опись документов

Приложение 6
к заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности

                        ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если

           имеется) отчество индивидуального предпринимателя

в лице Представителя Лицензиата _________________________________________

представил, а лицензирующий орган - комитет здравоохранения

Волгоградской  области  принял  от лицензиата "___" ____________ 20___ г.

за N ___________________ нижеследующие документы для внесения изменений в

реестр    лицензий   на   осуществление   фармацевтической   деятельности

медицинскими    организациями   и   их   обособленными   подразделениями,

расположенными  в  сельских  населенных пунктах,  в  которых  отсутствуют

аптечные  организации,  а  также   аптечными  организациями,  являющимися

структурными подразделениями медицинских организаций.

     Нижеследующие  документы  представлены лично, по почте, через МФЦ, в

электронном виде (нужное подчеркнуть):

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление с приложениями
2.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени лицензиата
3.	Копии документов, представленные лицензиатом по собственной инициативе: - платежное поручение об уплате государственной пошлины; - копию лицензии, предоставленной до 01.01.2021; - другие.

         Документы сдал                       Документы принял

соискатель лицензии/уполномоченный        должностное лицо комитета

представитель соискателя лицензии       здравоохранения Волгоградской

                                                  области

__________________________________    ___________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)           (Ф.И.О., должность, подпись)

__________________________________    Дата ______________________________

    (реквизиты доверенности)          Входящий N ________________________

                                      Количество листов _________________

             М.П.                                   М.П.