Приложение N 2. Перечень адресов, по которым будет прекращена фармацевтическая деятельность

Приложение 2
к заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий на фармацевтическую
деятельность в других случаях

                              ПЕРЕЧЕНЬ

               адресов, по которым будет прекращена

                  фармацевтическая деятельность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

Вид объекта (тов)	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Выполняемые виды работ <*> нужное выделить и подчеркнуть	Дата фактического прекращения
Аптека готовых лекарственных форм		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
		<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для
		медицинского применения
Аптечный киоск		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Индивидуальный предприниматель		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункт		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
		<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Руководитель постоянно  действующего  исполнительного органа юридического

лица/ индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо,  имеющее  право  действовать  от  имени юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

               подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ______________ 20___ г.        ___________________________________

                                     (подпись руководителя юридического

                                        лица или уполномоченного лица)

                             М.П.