Приложение N 6. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление фармацевтической деятельности из единого реестра лицензий

Приложение 6
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27 июня 2022 г. N 127н

Регистрационный номер: ______________________ дата"__" _________ 20___ г.

                     (заполняется лицензирующим

                              органом)

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                 от _____________________________________

                                        (ФИО лица, обратившегося за

                                            получением сведений)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   (почтовый адрес лица, обратившегося

                                       за получением сведений)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении сведений о конкретной

             лицензии на осуществление фармацевтической

             деятельности из единого реестра лицензий *(1)

     Прошу  предоставить  сведения из реестра лицензий о наличии лицензии

на      осуществление    фармацевтической    деятельности    юридического

лица/индивидуального предпринимателя:

1.	Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя (в случае, если известен) *(1)
2.	Наименование иностранного юридического лица.
3.	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации".
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (в случае, если известен) *(1)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя *(1) (в случае, если известен)
6.	Идентификационный номер налогоплательщика *(1) (в случае, если известен)
7.	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица аккредитованного в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (в случае, если известен)	Номер записи аккредитации
		Дата аккредитации
8.	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица (в случае, если известен)	ИНН код
9.	Адреса мес