Приложение N 6. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление фармацевтической деятельности из единого реестра лицензий

Приложение 6
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27 июня 2022 г. N 127н

Регистрационный номер: ______________________ дата"__" _________ 20___ г.

                     (заполняется лицензирующим

                              органом)

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                 от _____________________________________

                                        (ФИО лица, обратившегося за

                                            получением сведений)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   (почтовый адрес лица, обратившегося

                                       за получением сведений)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении сведений о конкретной

             лицензии на осуществление фармацевтической

             деятельности из единого реестра лицензий *(1)

     Прошу  предоставить  сведения из реестра лицензий о наличии лицензии

на      осуществление    фармацевтической    деятельности    юридического

лица/индивидуального предпринимателя:

1.	Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя (в случае, если известен) *(1)
2.	Наименование иностранного юридического лица.
3.	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации".
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (в случае, если известен) *(1)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя *(1) (в случае, если известен)
6.	Идентификационный номер налогоплательщика *(1) (в случае, если известен)
7.	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица аккредитованного в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (в случае, если известен)	Номер записи аккредитации
		Дата аккредитации
8.	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица (в случае, если известен)	ИНН код
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг) (в случае, если известен)
10.	Номер лицензии, дата выдачи лицензии, наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию (в случае, если известен)
11.	Контактный телефон, факс, адрес электронной почты лица, обратившегося за получением сведений
12.	Форма получения заявителем сведений из реестра лицензий	*(2) На бумажном носителе лично. В форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в пункте 8 настоящего заявления. В форме электронного документа посредством использования единого портала государственных и муниципальных услуг
13.	Сведения из единого реестра лицензий	*(2) в виде выписки из реестра лицензий либо справки об отсутствии запрашиваемых сведений *(2) в виде копии акта лицензирующего органа о принятом решении

     *(1)    заполняется    по    отношению    к  юридическим  лицам  или

индивидуальным  предпринимателям,  за исключением иностранных юридических

лиц

     *(2) Нужное указать

"___" ______________ 20____ г.         ________________________________

                                       (подпись лица, обратившегося за

                                            получением сведений)