Приложение N 3. Перечень новых видов работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности по адресу объекта, предусмотренного лицензией на фармацевтическую деятельность

Приложение 3
к заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий на фармацевтическую деятельность,
осуществляемую медицинской организацией

                               ПЕРЕЧЕНЬ

                новых видов работ, оказываемых услуг,

             составляющих лицензируемый вид деятельности,

               которые лицензиат намерен выполнять при

             осуществлении фармацевтической деятельности

             по адресу объекта, предусмотренного лицензией

                  на фармацевтическую деятельность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование заявителя)

Вид объекта (тов)	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Выполняемые виды работ <*> нужное выделить и подчеркнуть
Аптека готовых лекарственных форм		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный киоск		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункт		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Руководитель постоянно  действующего  исполнительного органа юридического

лица

_________________________________________________________________________

                   (указать Ф.И.О. руководителя)

или иное лицо,  имеющее  право  действовать  от  имени юридического лица

на основании доверенности

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

               подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ______________ 20___ г.        ___________________________________

                                     (подпись руководителя юридического

                                        лица или уполномоченного лица)

                             М.П.