Приложение N 4. Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения у сотрудников обособленных подразделений медицинской организации, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации

Приложение 4
к заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий на фармацевтическую
деятельность, осуществляемую
медицинской организацией

                             СВЕДЕНИЯ

           о наличии дополнительного профессионального

              образования в части розничной торговли

           лекарственными препаратами для медицинского

         применения у сотрудников обособленных подразделений

             медицинской организации, расположенных в

              сельских населенных пунктах, в которых

                 отсутствуют аптечные организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (новый адрес обособленного подразделения медицинской организации,

   на котором планируется осуществление фармацевтической деятельности)

ФИО *(1) сотрудника полностью	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии *(2)	Должность	Наименование и реквизиты документа о дополнительном профессиональном образовании
			регистрационный номер	дата выдачи

     *(1) в случае смены фамилии, указать, на какую изменена;

     *(2)  заполняется  в  случае  несовпадения  фамилии  в документах об

образовании

Руководитель постоянно  действующего  исполнительного органа юридического

лица

_________________________________________________________________________

                   (указать Ф.И.О. руководителя)

или иное лицо,  имеющее  право  действовать  от  имени юридического лица

на основании доверенности

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

               подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ______________ 20___ г.        ___________________________________

                                     (подпись руководителя юридического

                                        лица или уполномоченного лица)

                             М.П.