Приложение N 5. Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в аптечных организациях, являющихся структурными подразделениями медицинских организаций по указанному новому адресу или для работников, намеренных выполнять, (осуществлять) новые работы (услуги)

Приложение 5
к заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий на фармацевтическую
деятельность, осуществляемую
медицинской организацией

                              СВЕДЕНИЯ

                  о наличии высшего или среднего

            фармацевтического образования и сертификатов

               специалистов для работников, намеренных

            осуществлять фармацевтическую деятельность в

           аптечных организациях, являющихся структурными

             подразделениями медицинских организаций по

            указанному новому адресу или для работников,

            намеренных выполнять, (осуществлять) новые

                           работы (услуги)

(новый адрес места осуществления деятельности либо адрес места осуществления деятельности, указанный в переоформляемой (ых) лицензии (ях), на котором планируется выполнение новых работ)

ФИО *(1) сотрудника полностью	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии *(2)	Должность	Наименование и реквизиты документа о профессиональном образовании (диплом, интернатура/ординатура)		Реквизиты сертификата специалиста (в том числе удостоверение о повышении квалификации 1 раз в 5 лет)
			регистрационный номер и дата выдачи	квалификация	регистрационный номер, дата выдачи, (если имеется - дата продления сертификата)	специальность

     *(1) в случае смены фамилии указать, на какую изменена

     *(2)  заполняется  в  случае  несовпадения  фамилии  в  документа об

образовании:

Руководитель постоянно  действующего  исполнительного органа юридического

лица/ индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо,  имеющее  право  действовать  от  имени юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

               подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ______________ 20___ г.        ___________________________________

                                     (подпись руководителя юридического

                                        лица или уполномоченного лица)

                             М.П.