Приложение N 4. Опись документов

Приложение 4
к заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий на фармацевтическую
деятельность в других случаях

                        ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что ____________________________________(Ф.И.О)

_________________________________________________________________________

    (указать должность лица, или реквизиты документа, определяющие

      полномочия лица на сдачу документов от имени лицензиата)

представил, а лицензирующий орган - комитет здравоохранения Волгоградской

области принял "__" _____________ 20___ г. за N _________________________

нижеследующие  документы  для  внесения  изменений  в  реестр лицензий на

осуществление фармацевтической деятельности:

     Нижеследующие  документы  представлены лично, по почте, через МФЦ, в

электронном виде (нужное подчеркнуть):

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени заявителя
3.	Копии документов, представленные лицензиатом по собственной инициативе: - платежное поручение об уплате государственной пошлины; - копию лицензии, предоставленной до 01.01.2021;

         Документы сдал                       Документы принял

соискатель лицензии/уполномоченный        должностное лицо комитета

представитель соискателя лицензии       здравоохранения Волгоградской

                                                  области

__________________________________    ___________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)           (Ф.И.О., должность, подпись)

__________________________________    Дата ______________________________

    (реквизиты доверенности)          Входящий N ________________________

                                      Количество листов _________________

             М.П.                                   М.П.