Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на фармацевтическую деятельность для аптечных организаций (индивидуальных предпринимателей) в связи с новым адресом и (или) новыми работами (услугами)

Приложение 2
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27 июня 2022 г. N 127н

Регистрационный номер: ______________________ дата"__" _________ 20___ г.

                     (заполняется лицензирующим

                              органом)

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               о внесении изменений в реестр лицензий

            на фармацевтическую деятельность для аптечных

           организаций (индивидуальных предпринимателей) в

               связи с новым адресом и (или) новыми

                         работами (услугами)

     Прошу  внести изменений в реестр  лицензий (и) *(1) на осуществление

фармацевтической деятельности N __________________________, выданную (ые)

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

дата выдачи лицензии ___________________________________,

срок  действия лицензии с _____________ по ______________ или  бессрочно,

в связи:

     <*>  с намерением лицензиата осуществлять указанный вид деятельности

по месту ее осуществления, не предусмотренному лицензией.

     <*>    с    намерением  лицензиата  внести  изменения,  связанные  с

выполнением   новых  работ,  оказанием  новых  услуг,  в  предусмотренный

лицензией  перечень  выполняемых  работ,  оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности. (<*> нужное выделить и подчеркнуть)

     *(1)  при  желании  включить  все  действующие  объекты,  на которых

осуществляется    вышеуказанная    деятельность,  в  единую  лицензию,  в

настоящем    заявлении  необходимо  указать  все  номера  и  даты  выдачи

имеющихся лицензий, для внесения изменения в реестр лицензий

N	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1	Организационно-правовая форма *(2)
2	Полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя *(2)
3	Наименование иностранного юридического лица.
4	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
5	Сокращенное наименование *(2) (в случае, если имеется)
	Сокращенное наименование иностранного юридического лица (в случае, если имеется)
	Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (в случае, если имеется)
6	Фирменное наименование юридического лица *(2) (в случае, если имеется)
7	Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя *(2) (с указанием почтового индекса)
8	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
9	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ о государственной регистрации индивидуального предпринимателя *(2)
10	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, аккредитованного в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации
		Дата аккредитации
11	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений *(2): - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование документа
		Бланк (при наличии): серия N Дата государственной регистрации
12	Идентификационный номер налогоплательщика *(2)
13	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица	ИНН код
14	Место (места) осуществления фармацевтической деятельности в соответствии с действующей лицензии м	Информация указана в приложении 1 к настоящему заявлению
15	Новое (ые) место (места) осуществлений фармацевтической деятельности (заполняется только при намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу не предусмотренному лицензией)	Информация указана в приложении 2 к настоящему заявлению
16	Новые виды работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполняется только при намерении лицензиата осуществлять новые виды работ (услуг) по адресу (адресам) предусмотренному лицензией)	Информация указана в приложении 3 к настоящему заявлению
17	Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата на праве собственности, либо на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, расположенных по новым адресам, соответствующих установленным требованиям. (Заполняется только при намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не предусмотренному лицензией)	1. Вид документа
		2. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется)
		3. Вид права
		4. Номер государственной регистрации права (в случае, если имеется)
		5. Дата государственной регистрации права (в случае, если имеется)
		6. Тип объекта
18	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (заполняется только при намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не предусмотренные лицензией для каждого объекта осуществления фармацевтической деятельности, на котором планируется осуществление новых видов работ (за исключением перевозки лекарственных средств)	Информация указана в приложении 4 к настоящему заявлению
19	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил	Номер санитарно-эпидемиологического заключения Дата выдачи заключения Номер бланка Виды деятельности:
20	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу или для работников, намеренных выполнять, (осуществлять) новые работы (услуги) (за исключением перевозки лекарственных средств)	Информация указана в приложении 5 к настоящему заявлению
21	Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица/ индивидуального предпринимателя; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)
22	Адрес электронной почты лицензиата
23	Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, в том числе видеосвязи с возможностью идентификации лицензиата через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме" (подчеркнуть соответствующий раздел при заявлении лицензиатом нового адреса по виду работ и услуг по розничной торговле лекарственными препаратами)	имеется техническая возможность	техническая возможность отсутствует
24	Копия описи с отметкой о дате приема заявления о предоставлении лицензии (подчеркнуть соответствующий раздел)	в форме электронного документа способом, обеспечивающем подтверждение такой копии и подтверждение доставки указанного документа	в форме электронного документа на адрес электронной почты
25	Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют, направить на адрес электронной почты (подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты)
26	Уведомление о внесении изменений в реестр лицензии направить на адрес электронной почты (подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты)
27	Уведомление об отказе в предоставлении лицензии направить в форме электронного документа на адрес электронной почты (подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты)
28	Выписка из единого реестра лицензий (подчеркнуть соответствующий раздел)	Не требуется	В форме электронного документа

     *(2)    заполняется    юридическими    лицами   или  индивидуальными

предпринимателями, за исключением иностранных юридических лиц.

     К  заявлению  о  внесении  изменений  в  реестр лицензий лицензии на

осуществление  фармацевтической деятельности прилагается опись документов

согласно приложению 6.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     Руководитель   постоянно    действующего    исполнительного   органа

юридического лица/ индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

    (указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или  иное  лицо, имеющее  право действовать от  имени  юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ______________ 20___ г.        ___________________________________

                                     (подпись руководителя юридического

                                        лица или уполномоченного лица)

М.П.