Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                           Форма заявления

               о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                             Заявление

                  о предоставлении жилого помещения

                    по договору социального найма

1. Заявитель

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный):

Адрес электронной почты:

Документ, удостоверяющий личность заявителя:       наименование:

серия, номер                 дата выдачи:

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения:

Адрес регистрации по месту жительства:

2. Представитель заявителя:

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:

серия, номер                 дата выдачи:

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя

3. Проживаю один

Проживаю совместно с членами семьи

Проживаю совместно с членами семьи

4. Состою в браке

Супруг:

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _________________________ дата выдачи: _____________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения:

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер                         дата выдачи:

кем выдан: ______________________________________________________________

6. Имеются дети ФИО ребенка (до 14 лет)

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _____________________ дата ______________

место регистрации _______________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

дата __________________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________________ дата выдачи: ________________

кем выдан: ______________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно ФИО родственника  (до

14 лет)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

дата __________________________

место регистрации _______________________________________________________

Степень родства _________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет)

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

     Полноту    и    достоверность   представленных  в  запросе  сведений

подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных  данных  согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".