Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
администрации города Перми
от 29.06.2022 N 555

                        В департамент земельных отношений

                        администрации города Перми

                        от_______________________________________

                        _________________________________________

                            (Ф.И.О. Заявителя - физического

                            лица, наименование, ИНН, ОГРН

                           Заявителя - юридического лица)

                         ________________________________________

                         ________________________________________

                         ________________________________________

                            (Ф.И.О. представителя Заявителя)

                         серия __________N________________,

                         выдан "____" ______________20____г.

                         _________________________________________

                         _________________________________________

                                  (реквизиты документа,

                              подтверждающего полномочия)

                         Паспортные данные:_______________________

                         _________________________________________

                          (указываются данные заявителя)

                         Место жительства, место нахождения

                         заявителя: 614_____, город Пермь,

                         район____________________________________

                         улица ___________________________________

                         дом _____, квартира (офис) ______________

                         Почтовый адрес, адрес электронной

                         почты____________________________________

                         _________________________________________

                         Контактные телефоны заявителя или

                         представителя заявителя:_________________

                         _________________________________________

                               Заявление

     Прошу подготовить проект соглашения о  перераспределении  земельного

участка  площадью  _____________  кв.  м,   расположенного     по адресу:

_______________________________________________,  с  кадастровым  номером

________________ на основании постановления  администрации  города  Перми

________________________________________________________________________.

Мною  выбирается  следующий  способ  выдачи   конечного   результата

предоставления муниципальной услуги:

/---\

|   |

\---/  доставить почтой по указанному адресу;

/---\

|   |

\---/  выдать документы мне лично 1;

/---\

|   |

\---/  в    форме    электронного  документа,   подписанного    усиленной

       электронной   подписью   уполномоченного     должностного    лица,

       размещенного на Едином портале.

Мною выбирается дополнительный способ получения результата предоставления

муниципальной услуги в виде бумажного документа 2:

/---\

|   |

\---/  лично.

     Приложение:

__________________________________________________________________________

_________________________________    _________________________________

(дата, подпись Заявителя)              (Ф.И.О., подпись специалиста

                                       департамента земельных

                                 отношений администрации города Перми)

--------------------------------------

     1 В случае  неполучения  соглашения  о  перераспределении  земельных

участков  в  течение  10  рабочих  дней   с   момента     окончания срока

предоставления  муниципальной  услуги  соглашение   о   перераспределении

земельных участков направляется почтовым отправлением  с   уведомлением о

вручении по указанному в Заявлении адресу.

     2  Указывается  в  случае  подачи  Заявления  в     электронном виде

посредством федеральной государственной  информационной  системы  "Единый

портал государственных и муниципальных услуг (функций)".