Приложение N 4. Заявление о прекращении действия разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Республики Коми

Приложение N 4
к Административному регламенту

Форма заявления
на прекращение действия разрешения

Министерство экономического развития и промышленности Республики Коми Заявление о прекращении действия разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Республики Коми ЗАЯВИТЕЛЬ: ___________________________________________________________ Полное и сокращенное и фирменное наименование и организационно-правовая форма юридического лица; _______________________________________________________________________ Фамилия, Имя, Отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя Находящийся по адресу _______________________________________________________________________ Место нахождения юридического лица _______________________________________________________________________ Адрес проживания индивидуального предпринимателя, почтовый адрес ОГРН ОГРНИП ___________________________ ИНН ________________________________ Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (об индивидуальном предпринимателе) в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) _______________________________________________________________________ Телефон: __________________________________ Адрес электронной почты: ___________________ Прошу прекратить действие разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Республике Коми серия 11 N __________ от "___" ____________ 20__ г. в связи (с продажей автомобиля, с прекращением деятельности на данном транспортном средстве, в связи с прекращением деятельности) (нужное подчеркнуть) Приложение: ______________________________________________________________________. (разрешение/утеряно) Уведомление о принятом решении по заявлению о предоставлении лицензии или об отказе в предоставлении лицензии, прошу предоставить (отметить один вариант): /\ на бумажном носителе в лицензирующем органе \/ /\ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением по \/ адресу места нахождения Заявителя /\ в форме электронного документа направить на адрес электронной почты, \/ указанной в заявлении Заявителя Заявитель _____________________________ от "____" ______ 20__ г. (Должность, ФИО, Подпись) (дата представления| заявления) М.П. (при наличии)

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  своих

персональных    данных   включающих:  сбор,  систематизацию,  накопление,

уточнение,    хранение,    изменение,    использование,  обезличивание  и

уничтожение.    Обработка    персональных    данных    осуществляется   с

использованием  средств вычислительной техники и сетей общего пользования

при  обеспечении  организационных  и  технических мер безопасности, так и

без  использования  средств автоматизации. Согласие может быть отозвано в

порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

________________________/______________ от "__" ____________ 20___ г.

      (Подпись, расшифровка подписи)