Приложение N 3. Акт о проведении профилактического визита (обязательного профилактического визита)

Приложение N 3
к приказу Управления по охране
окружающей среды и природным ресурсам
Республики Адыгея
от 28.06.2022 N 142-ОД

                                 Герб

  Управление по охране окружающей среды и природным ресурсам Республики

                                 Адыгея

   385000, г. Майкоп, ул. Крестьянская, 236 тел/факс: (8772) 57-09-24__

                                   Акт

 о проведении профилактического визита (обязательного профилактического

                                 визита)

Дата проведения профилактического визита

(обязательного профилактического визита)     "__" __________ 20__ г.

Дата уведомления контролируемого лица

о проведения профилактического визита

(обязательного профилактического визита)     "__" __________ 20__ г.

   Профилактический визит (обязательный профилактический визит)

проводили:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(ФИО, должность, уполномоченного лица на проведение профилактического

                           мероприятия)

   Контролируемое лицо, в отношении которого проведен профилактический

визит (обязательный профилактический визит):

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество, (при наличии)

            индивидуального предпринимателя, ОГРН, ИНН)

   Основанием проведения профилактического визита (обязательного

профилактического визита): _________________________________________

____________________________________________________________________

(указать основание:

1) индикаторы риска нарушения обязательных требований;

2) наличие сведений о готовящихся или возможных нарушениях обязательных

требований, а также о непосредственных нарушениях обязательных

требований, если указанные сведения не соответствуют утвержденным

индикаторам риска нарушения обязательных требований;

3) в связи с отношением объекта контроля к категориям чрезвычайно

высокого, значительного риска;

4) начало осуществления контролируемым лицом деятельности в определенной

сфере)

   Форма проведения профилактического визита (обязательного

профилактического визита): _________________________________________

____________________________________________________________________

    (беседа по месту осуществления деятельности контролируемого

     лица(указывается адрес, либо в форме видео-конференц-связи)

   Информация о несогласии контролируемого лица на проведение мероприятия

профилактического визита (обязательного профилактического

визита): ___________________________________________________________

       (поступало ли уведомление от контролируемого лица об отказе

                  от проведения профилактического визита)

   Сведения о результатах профилактического визита (обязательного

профилактического визита): _________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(в случае если при проведении профилактического визита установлено, что

объекты представляют явную угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым

законом ценностям или такой вред (ущерб) причинен, незамедлительно

   направить информацию об этом уполномоченному должностному лицу

 контрольного (надзорного) органа для принятия решения о проведении

                  контрольных (надзорных) мероприятий)

Подписи лиц, проводивших профилактический визит:

___________________________________________________________________

                     (должность, ФИО, подпись)

С актом проведения профилактического визита ознакомлен(а), копию акта

получил (а):

___________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                            представителя)

                                         "___" ______________ 20__ г.

                                          __________________________

                                                 (подпись)

Отметка об отказе ознакомления с актом

профилактического визита: ______________________________________

                           подпись уполномоченного должностного

                                лица (лиц), проводившего

                                 профилактический визит)