Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Порядку организации и проведения
публичных слушаний в Сельском
поселении "Юшарский сельсовет"
Заполярного района
Ненецкого автономного округа

                                 СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

в соответствии с ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", зарегистрирован __ по адресу: _____________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

________________________________________________________________________,

 (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем

                               его органе)

Представитель (при наличии) ____________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован __ по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

________________________________________________________________________,

 (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем

                               его органе)

Доверенность от "___" ____________ _______ г. N _________________________

(или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

     В целях направления  инициативы  о  проведении  публичных  слушаний,

проводимых в соответствии с Федеральным законом от  06.10.2003  N  131-ФЗ

"Об общих принципах  организации  местного  самоуправления  в  Российской

Федерации",  решением  Совета  депутатов  Сельского  поселения  "Юшарский

сельсовет" Заполярного района Ненецкого автономного округа от _.05.2022 N

___ "Об утверждении Порядка организации и проведения публичных слушаний в

Сельском поселении  "Юшарский  сельсовет"  Заполярного  района  Ненецкого

автономного округа"

_________________________________________________________________________

                         (цель обработки данных)

даю  согласие  Администрации  Сельского  поселения  "Юшарский  сельсовет"

Заполярного района Ненецкого автономного  округа,  действующей  от  имени

Совета депутатов Сельского  поселения  "Юшарский  сельсовет"  Заполярного

района Ненецкого автономного округа  в  качестве  оператора  персональных

данных находящейся по адресу: ___________________________________________

на обработку моих персональных данных, а именно: фамилию,  имя,  отчество

(при наличии), дату рождения, адрес места жительства (регистрации),

_________________________________________________________________________

   (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                 согласие субъекта персональных данных)

то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст.  3  Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  до дня отзыва в

письменной форме.

"___" ____________ _______ г.          Субъект персональных данных:

                                       _______________/__________________

                                          (подпись)         (Ф.И.О.)