Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение 4
к постановлению Администрации
Сельского поселения
"Малоземельский сельсовет"
Заполярного района
Ненецкого автономного округа
от 24.06.2022 N 58

                                                            Типовая форма

                                      В Администрацию Сельского поселения

                                               "Малоземельский сельсовет"

                                                       Заполярного района

                                             Ненецкого автономного округа

                                   от ___________________________________

                                                        (Ф.И.О. субъекта)

               Согласие на обработку персональных данных,

      разрешенных субъектом персональных данных для распространения

     Я, ________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

зарегистрированный (ная) по адресу ______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия _________ N ________, выдан ___________, _________________,

                                             (дата)       (кем выдан)

свободно, своей волей и  в  своем  интересе  даю  согласие  Администрации

Сельского  поселения  "Малоземельский   сельсовет"   Заполярного   района

Ненецкого автономного округа (адрес: 166714, Ненецкий АО, Заполярный р-н,

п. Нельмин-Нос), ИНН 2983003182, ОГРН 1058383005174)

на  обработку  (любое  действие  (операцию)  или  совокупность   действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение) следующих персональных данных:

     1. фамилия, имя, отчество;

     2. должность;

     3. _________________________________________________________________

        (иная информация, относящаяся к субъекту персональных данных на

       выбор субъекта: год, месяц, дата рождения, место рождения, адрес,

            семейное положение, образование, профессия, социальное

                               положение, доходы)

     Я ознакомлен(а), что:

     1) согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания    настоящего   согласия  в  течение  всего  срока  размещения

информации  на  официальном  сайте  Сельского  поселения  "Малоземельский

сельсовет"    Заполярного    района    Ненецкого    автономного    округа

http://www.malozemadm.ru;

     2) согласие  на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     3) в  случае отзыва моего согласия на обработку персональных данных,

Администрация  Сельского поселения "Малоземельский сельсовет" Заполярного

района    Ненецкого    автономного  округа  вправе  продолжить  обработку

персональных  данных  при  наличии  оснований,  указанных  в пунктах 2-11

части  1  статьи  6,  части  2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального

закона от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

     4) персональные  данные хранятся в Администрации Сельского поселения

"Малоземельский   сельсовет"  Заполярного  района  Ненецкого  автономного

округа  в течение срока хранения документов, предусмотренного действующим

законодательством Российской Федерации;

     5) персональные  данные,  предоставляемые  в  отношении третьих лиц,

будут  обрабатываться  только в целях осуществления и выполнения функций,

возложенных    на    Администрацию    Администрации  Сельского  поселения

"Малоземельский   сельсовет"  Заполярного  района  Ненецкого  автономного

округа в соответствии с федеральным законодательством.

     Дата начала обработки персональных данных:

     "___" ________________________ 20___ г.

            (число, месяц, год)

     ___________________________/ _____________________

             (подпись)            (расшифровка подписи)