Приложение N 3. Заявление о принятии ребёнка на обучение по дополнительной предпрофессиональной общеобразовательной программе

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений,
зачисление и обучение детей в
муниципальных учреждениях
дополнительного образования
(детские музыкальные школы,
детские школы искусств, детские
художественные школы) на
территории Валуйского
городского округа"

                                   Директору муниципального бюджетного

                                   учреждения дополнительного образования

                                   ___________________________________

                                   ___________________________________

                                        (наименование учреждения)

                                   ____________________________________

                                   ____________________________________

                                            (Ф.И.О. директора)

                                   Мать: (законный представитель):

                                   ____________________________________

                                   ____________________________________

                                        (указать полностью Ф.И.О.)

                                   ул. _________________________________

                                       (адрес фактического проживания)

                                   Кон. телефон: _______________________

                                   Отец: (законный представитель):

                                   ____________________________________

                                   ____________________________________

                                       (указать полностью Ф.И.О.)

                                   ул. _________________________________

                                       (адрес фактического проживания)

                                   Кон. телефон: _______________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять моего ребёнка ________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребёнка)

дата рождения ребёнка ______________ место рождения _____________________

проживающего по адресу __________________________________________________

в ____________________ на обучение по дополнительной предпрофессиональной

общеобразовательной программе ___________________________________________

                                       (указать название программы)

     Обучающегося  в  общеобразовательной школе / детском саду N ______ в

_______ классе

     К заявлению прилагаю:

     1. Копию свидетельства о рождении ребёнка

     2. Копию паспорта родителя (законного представителя)

     3. Медицинскую справку

     4. Фото ребёнка

"_____" ______________ 20____ г. _______________/________________________

                                     Подпись          (Фамилия И.О.)

     С    Уставом,   лицензией  на  право  осуществления  образовательной

деятельности,      образовательными    программами,    учебно-программной

документацией  и  другими  документами,  регламентирующими  организацию и

осуществление    образовательной    деятельности,   права  и  обязанности

обучающихся

       Ознакомлен (а) ______________ (подпись)

     Даю  свое  согласие  на обработку (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение   (передачу  3-м  лицам)  способами,  не  противоречащими

законодательству        РФ       (информации    в    СМИ,    на    сайтах

_________________________  и  Учредителя  для  оформления  документов  на

участие  в  творческих  конкурсах, фестивалях, олимпиадах, конференциях),

блокирование,  уничтожение,  в том числе с помощью средств автоматизации,

моих персональных данных и данных моего ребёнка).

Настоящее согласие сохраняет силу до выбытия ребёнка из ________________.

"_____" _______________ 20____ г. _______________/_______________________

                                      Подпись          (Фамилия И.О.)

Согласен (а) на использование фото и видео материалов с изображением

ребёнка.

"_____" ________________ 20____ г. _______________/______________________

                                      Подпись           (Фамилия И.О.)