Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение N 3
к Административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Выдача разрешения
на использование земель или земельного участка,
находящегося в государственной или муниципальной
собственности, без предоставления земельных участков
и установления сервитута, публичного сервитута"

       Форма заявления о выдаче разрешения на использование земель

                           или земельного участка

                                  В Комитет по управлению государственным

                                             имуществом Псковской области

          Заявление о выдаче разрешения на использование земель

                           или земельного участка

     Прошу выдать _______________________________________________________

                                      (кому)

разрешение на использование земель, расположенных _______________________

_________________________________________________________________________

(или) земельного участка с кадастровым номером _________________________,

                                       (КН указывается при его наличии)

площадью ________________, местоположением: _____________________________

в кадастровом квартале номер ____________________________________________

в целях размещения _____________________________________________________,

                       (вид объекта, предполагаемого к размещению на

                                землях или земельном участке)

на срок ________________________________________________________________.

      (предполагаемый срок использования земель или земельного участка)

1. Сведения   о   заявителе  (в случае, если заявитель обращается   через

представителя)

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявитель является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.1.3	Адрес регистрации
1.1.4	Адрес проживания
1.1.5	Номер телефона
1.1.6	Адрес электронной почты
1.2	Сведения об индивидуальном предпринимателе, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем:
1.2.1	ФИО индивидуального предпринимателя
1.2.2	Идентификационный номер налогоплательщика
1.2.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.4	Номер телефона
1.2.5	Адрес электронной почты
1.2.4	Номер телефона
1.2.5	Адрес электронной почты
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование юридического лица
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика
1.2.4	Номер телефона
1.2.5	Адрес электронной почты

2. Сведения о заявителе

2.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявитель является физическое лицо:
2.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
2.1.3	Адрес регистрации
2.1.4	Адрес проживания
2.1.5	Номер телефона
2.1.6	Адрес электронной почты
2.2	Сведения об индивидуальном предпринимателе, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем:
2.2.1	ФИО индивидуального предпринимателя
2.2.2	Идентификационный номер налогоплательщика
2.2.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
2.2.4	Номер телефона
2.2.5	Адрес электронной почты
2.3	Сведения о юридическом лице:
2.3.1	Полное наименование юридического лица
1.2.2	Основной государственный