Приложение 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на
ввод объекта в эксплуатацию"

форма

Главе администрации муниципального образования ____________________________________________

____________________________________________

Застройщик ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________

физического лица, либо наименование

____________________________________________

организации, почтовый адрес, телефон)

___________________________________________

Заявление
о внесении изменений в разрешение
на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу внести изменения в разрешение на ввод в эксплуатацию от "___" _________ 20__ N _________ объекта капитального строительства

______________________________________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией)

расположенного на земельном участке по адресу:

______________________________________________________________________________________

(полный адрес объекта капитального строительства или строительный адрес)

Необходимость внесения изменений в разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию обусловлена причинами, предусмотренными частью 5.1 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации:

______________________________________________________________________________________

(указывается причина внесения изменений в разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию, а также сведения о том, в какой части требуются изменения)

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Строительство (реконструкция) объекта осуществлялось на основании разрешения на строительство, выданного ____________________________________________________________________________.

(наименование органа, выдавшего разрешение, реквизиты)

Имеется утвержденная документация по планировке территории _____________________________

_____________________________________________________________________________________.

(при наличии реквизиты документации по планировке территории)

Государственный строительный надзор, федеральный государственный экологический надзор осуществлялся _________________________________________________________________________.

(наименование органа, осуществляющего надзор)

Объект относится к объектам культурного наследия ___________________.

(да/нет)

Объект относится к опасным ______________________________________.

(да/нет)

Приложения: ________________________________________________________ на _____ листах.

(документы, необходимые для внесения изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию)

Застройщик _____________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

"___" _____________ ____ г.