Приложение N 3. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 3
к Порядку деятельности Комиссии по подготовке
проекта правил землепользования и застройки
поселений Мышкинского муниципального района

Председателю комиссии по подготовке проекта правил

землепользования и застройки поселений

Мышкинского муниципального района

от _______________________________________________

(Ф.И.О физического лица, индивидуального

__________________________________________________

предпринимателя, наименование юридического лица,

__________________________________________________

адрес по месту регистрации, паспорт, номер, серия,

________________________________________________

кем и когда выдан, контактные телефоны)

Заявление

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства _____________

________________________________________________________________

(указать наименование объекта капитального строительства)

принадлежащего на праве _________________________________________

________________________________________________________________

(указать вид права, номер и дату документа, устанавливающего право),

расположенном на земельном участке, принадлежащем (предоставленном) на праве

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(указать вид разрешенного использования земельного участка, вид права, номер и дату документа, устанавливающего право)

находящегося в квартале _____________, с кадастровым номером

____________________________, в территориальной зоне ______________

________________________________________________________________

(указать наименование территориальной зоны в соответствии с Правилами землепользования и застройки)

в части отклонения от ____________________________________________

_______________________________________________________________

(указывается предельный параметр, установленный для соответствующей территориальной зоны

________________________________________________________________

________________________________________________________________

в отношении которого запрашивается отклонение)

____________________ __________________________

(дата) (Подпись)