Приложение N 2. Карточка личного приема гражданина

Приложение N 2
к Положению

Карточка
личного приема гражданина

N__________                          Дата приема "___" ___________20__ г.

ФИО заявителя: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес гражданина: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный номер: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Льготный состав: _________________ Социальное положение:_________________

Краткое содержание обращения: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты приема: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Даны поручения: _________________________________________________________

                   (наименование структурного подразделения, фамилии,

                                  инициалы исполнителей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Содержание поручения: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок исполнения: "___" ________________ 20___ г.

Отметка о получении письменного обращения во время приема:

Да (прилагается на _________ л.) Рег. номер _____________________________

Нет                                    Дата регистрации _________________

Подпись лица, ведущего прием: ___________________________________________

Отметка об ответе заявителю: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (регистрационный номер и дата ответа, наименование подразделения,

                                  исполнитель)

Отметка о снятии с контроля

Фактический срок исполнения: "____" __________________20___ г.

(подпись специалиста)

С устными разъяснениями ознакомлен (а) "____" _____________ 20____ г.