Приложение N 4. Заявление о постановке многодетной семьи на учет для предоставления земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                                Кому ____________________________________

                                От ______________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                                в лице представителя ___________________,

                                       (Ф.И.О. представителя)

                                _________________________________________

                                действующего на основании _______________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (наименование и реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя)

                                Адрес: __________________________________

                                _________________________________________

                                Телефон _________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

       О ПОСТАНОВКЕ МНОГОДЕТНОЙ СЕМЬИ НА УЧЕТ ДЛЯ

                ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

     В  соответствии  с  частью  2  статьи  1 Закона Рязанской области от

30.11.2011  N 109-ОЗ "О бесплатном предоставлении в собственность граждан

земельных  участков на территории Рязанской области" прошу предоставить в

общую    долевую  собственность  в  равных  долях  бесплатно  моей  семье

земельный участок.

     Сведения о земельном участке: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Являюсь матерью (отцом) детей __________________________________________.

                                           (количество)

     Право  на приобретение земельного участка в соответствии с пунктом 6

статьи   39.5  Земельного  кодекса  Российской  Федерации  на  территории

другого  субъекта Российской Федерации и в соответствии с частью 2 статьи

1    Закона  Рязанской  области  от  30.11.2011  N 109-ОЗ  "О  бесплатном

предоставлении  в  собственность граждан земельных участков на территории

Рязанской области" не реализовывал(а).

     Приложение:

     1)  копии  документов, удостоверяющих личность родителей (родителя),

усыновителей (усыновителя);

     2) копии свидетельств о рождении (усыновлении) детей;

     3)    документ    (сведения)  о  регистрации  родителей  (родителя),

усыновителей (усыновителя) по месту жительства (по инициативе заявителя).

     Я  несу  ответственность  за  достоверность сведений, содержащихся в

заявлении и представленных документах.

Согласие членов семьи на обработку персональных данных.(*)

1. ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество) (подпись)

2. ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество) (подпись)

3. ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество) (подпись)

------------------------------

(*) Заполняется совершеннолетними членами семьи    либо    их   законными

представителями.

------------------------------

Заявитель ______________________/__________________________________

                       (подпись, расшифровка)

"__"____________ 20__ г.

Заявление принял: ________________/_________________________________

                        (подпись, расшифровка)

"__"____________ 20__