Приложение N 1. Заявление о получении дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременного денежного пособия

Приложение N 1
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 20 мая 2022 N 631

ФОРМА

Департамент Смоленской области по здравоохранению

ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременного денежного пособия

Гр. ____________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество, дата, месяц год рождения)

заключивший договор (контракт) __________________________________________

                    (наименование договора (контракта), его номер и дата)

Место регистрации по месту проживания (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: ____________________

Паспорт: серия _______ N ____________, выданный _________________________

                                                       (кем выдан)

_________________________________________________________________________

дата выдачи ____________________.

Номер  страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного  страхования

___________________.

ИНН физического лица ____________________________________________________

Наименование   областного  государственного  учреждения  здравоохранения,

с      которым       гражданином      заключен      трудовой     договор,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование  занимаемой должности в областном государственном учреждении

здравоохранения с указанием структурного подразделения __________________

_________________________________________________________________________

Наименование   населенного   пункта,   в  котором  расположено  областное

государственное   учреждение   здравоохранения,   с  которым  гражданином

заключен трудовой договор, ______________________________________________

_________________________________________________________________________

код ОКТМО _______________________________________________________________

     Прошу  предоставить  мне