Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
от 24 июня 2022 г. N 0007

"Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными
домами Государственной жилищной инспекцией
Вологодской области

                                     куда: ______________________________

                                                (полное наименование

                                                 лицензирующего органа)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          о продлении срока действия лицензии на осуществление

             предпринимательской деятельности по управлению

                         многоквартирными домами

Прошу    продлить    срок    действия     лицензии    на    осуществление

предпринимательской деятельности по  управлению  многоквартирными  домами

_________________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

    (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии - для

     юридического лица, либо место жительства - для индивидуального

                          предпринимателя)

Основной государственный  регистрационный номер  юридического лица (ОГРН)

либо индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ___________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Квалификационный   аттестат   должностного   лица   соискателя   лицензии

_________________________________________________________________________

    (номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

Реквизиты  документа,  подтверждающего  уплату   государственной  пошлины

соискателем   лицензии  за  предоставление   лицензии  на   осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя

                             лицензии полностью)

настоящим Заявлением сообщаю, что в отношении меня отсутствует:

     -  неснятая  или  непогашенная  судимость  за  преступления  в сфере

экономики,    преступления    средней  тяжести,  тяжкие  и  особо  тяжкие

преступления;

     -  административное  наказание  в  виде  дисквалификации для лиц, на

которых    уставом    или    иными    документами   лицензиата  возложена

ответственность   за  соблюдение  требований  к  обеспечению  надлежащего

содержания общего имущества

в многоквартирном доме;

     -  информация  в  реестре  лиц,  осуществляющих функции единоличного

исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована.

В отношении _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

 (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии - юридического

       лица, либо фамилия, имя и (если имеется) отчество соискателя

       лицензии - индивидуального предпринимателя, а также реквизиты

     документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

          либо представителя юридического лица (должностного лица),

                       включая дату и место рождения)

отсутствует  информация  об   аннулировании  лицензии,   ранее   выданной

соискателю лицензии, в сводном федеральном реестре лицензий информации.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии: _____________________________

Адрес электронной почты лицензиата: _____________________________________

Прошу  дополнительно  выдать  результат  предоставления   государственной

услуги на бумажном носителе в МФЦ: ______________________________________

                                                    (да/нет)

По адресу: ______________________________________________________________

Прошу направлять  уведомления о  процедуре  лицензирования в  электронной

форме: __________________________________________________________________

                                     (да/нет)

Я, _____________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя

                             лицензии полностью)

в   соответствии  со   статьей  9   Федерального   закона   от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных   данных,  а  именно  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом  3  части  первой  статьи  3  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  а  также  на  обработку, передачу и

использование  моих  персональных  данных  в  целях проверки соответствия

лицензионным  требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193

Жилищного кодекса Российской Федерации;

Дата заполнения: "__" _____________ 20__ г.

_____________________________ _______________ ___________________________

    (наименование должности      (подпись)      (ФИО должностного лица

       должностного лица                          соискателя лицензии)"

      соискателя лицензии)