Приложение

Приложение
к приказу департамента
природных ресурсов и охраны
окружающей среды
Костромской области
от 30 июня 2022 г. N 158

                                         В департамент природных ресурсов

                                                и охраны окружающей среды

                                                      Костромской области

                                         От _____________________________

                                             (наименование застройщика,

                                                   фамилия, имя,

                                         ________________________________

                                             отчество (при наличии) - для

                                             граждан, полное наименование

                                         ________________________________

                                          организации - для юридических

                                               лиц, почтовый адрес

                                         ________________________________

                                           и индекс, ИНН, наименование

                                              банка, p/с, к/с, БИК,

                                         ________________________________

                                               Ф.И.О. руководителя,

                                                номера телефонов)

                                Заявление                                

                  о выдаче разрешения на строительство                   

     Прошу  выдать  разрешение  на строительство, реконструкцию (ненужное

зачеркнуть) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование объекта капитального строительства в соответствии

                        с проектной документацией,

_________________________________________________________________________

 краткие проектные характеристики объекта, описание этапа строительства,

                              реконструкции,

________________________________________________________________________,

     (если разрешение выдается на этап строительства, реконструкции)

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

            (полный адрес объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

  с указанием субъекта Российской Федерации, административного района и

                       т.д. или строительный адрес)

_________________________________________________________________________

    (реквизиты правоустанавливающих, документов на земельный участок

          с указанием даты выдачи и органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

   (реквизиты градостроительного плана земельного участка или в случае

 выдачи разрешения на строительство линейного объекта - реквизиты проекта

  планировки территории и проекта межевания территории, с указанием даты

                   выдачи и органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

(реквизиты разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного

      строительства, реконструкции (в случае, если застройщику было

       предоставлено такое разрешение в соответствии со статьей 40

    Градостроительного кодекса РФ, с: указанием даты выдачи и органа,

     выдавшего документ, - не требуется для выдачи разрешения в целях

           строительства, реконструкции объекта индивидуального

                         жилищного строительства)

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

           (наименование документов и количество экземпляров)

_________________________________________________________________________

  (руководитель организации, индивидуальный предприниматель, физ, лицо,

                          подпись, расшифровка)

"___" _______________ 20__ г.

     Разрешение  на  строительство выдать в форме электронного документа*

подписанного электронной подписью: да/нет (нужное подчеркнуть),

м.п.

     <*>Я, _____________________________________________________________,

                             (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                       (наименование уполномоченного органа)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных,  данных"

на автоматизированную, а также без -использования  средств  автоматизации

обработку моих  персональных   данных   в  целях  выдачи  разрешения   на

строительство    объекта   капитального   строительства,    строительство,

реконструкцию  которого  планируется  осуществлять   в   границах   особо

охраняемой  природной  территории  регионального значения (за исключением

населенных   пунктов,   указанных  в  статье 3.1   Федерального    закона

от 14 марта   1995 года   N 33-ФЗ   "Об   особо   охраняемых    природных

территориях"), находящейся в ведении департамента  природных  ресурсов  и

охраны  окружающей  среды  Костромской  области, а именно  на  совершение

действий,   предусмотренных  пунктом 3   статьи 3   Федерального   закона

"О персональных данных", со сведениями, представленными мной в __________

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

для    выдачи  разрешения   на   строительство    объекта    капитального

строительства,    строительство,    реконструкцию   которого  планируется

осуществлять    в    границах    особо  охраняемой  природной  территории

регионального  значения  (за  исключением населенных пунктов, указанных в

статье 3.1  Федерального  закона  от 14 марта 1995 года N 33-ФЗ "Об особо

охраняемых  природных  территориях"),  находящейся в ведении департамента

природных ресурсов и охраны окружающей среды Костромской области.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен  (а),  что  согласие  на обработку персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

_____________  _____________________              "__" __________ 20__ г.

  (подпись)    (фамилия и инициалы)                      (дата)

-----------------------------

^<*>_{Согласие на обработку персональных данных дается в случае обращения за получение государственной услуги физического лица.}