Приложение 4. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 4
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27 июня 2022 г. N 128н

Регистрационный номер: _______________________ от "____" ________ 20__ г.

                            (заполняется

                        лицензирующим органом)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о прекращении деятельности по обороту наркотических

               средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                 культивированию наркосодержащих растений <*>

Прошу   прекратить   действие   лицензии (й)  на  деятельность по обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений N _____________________________,

выданную (ые) ___________________________________________________________

                             (наименование лицензирующего органа)

на срок с "__" ________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. или бессрочно

_____________________________

<*>Данное   заявление   направляется   в  лицензирующий  орган в случае

прекращения   осуществления  лицензируемого  вида  деятельности  по  всем

адресам     осуществления    деятельности,    указанным    в    лицензии.

Государственная пошлина за прекращение действия лицензии не взимается.

N	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1	Организационно-правовая форма юридического лица *
2	Полное наименование юридического лица *
3	Наименование иностранного юридического лица.
4	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации".
5	Адрес места нахождения юридического лица * (с указанием почтового индекса)
6	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) *
8	Идентификационный номер налогоплательщика *
9	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица	ИНН _____________________________ Код _____________________________
10	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица аккредитованного в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации _________________________________ Дата аккредитации _________________
11	Адреса (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
12	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
13	Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
14	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	<**>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**>В форме электронного документа

_____________________________

*     заполняется     юридическими     лицами     или     индивидуальными

предпринимателями, за исключением иностранных юридических лиц

<**> нужное указать

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно  действующего исполнительного  органа юридического

лица ____________________________________________________________________

                         (указать Ф.И.О. руководителя)

или иное  лицо, имеющее  право действовать  от имени юридического лица на

основании доверенности

________________________________________________________________________,

         (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты

              документа, подтверждающего полномочия этого лица)

"___" __________ 20__ г.      ___________________________________________

                                (подпись руководителя юридического лица

                                       или уполномоченного лица)

                              М.П.