Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 1
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27 июня 2022 г. N 128н

Регистрационный номер: ______________________ Дата "___" ________ 20__ г.

                            (заполняется

                       лицензирующим органом)

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении лицензии на деятельность по обороту

              наркотических средств, психотропных веществ и их

            прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

     Прошу    предоставить  лицензию  на  осуществление  деятельности  по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

N	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1	Организационно-правовая форма *
2	Полное наименование юридического лица *
3	Наименование иностранного юридического лица.
4	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации".
5	Сокращенное наименование юридического лица * (в случае, если имеется)
6	Сокращенное наименование иностранного юридического лица (в случае, если имеется)
7	Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (в случав, если имеется)
8	Фирменное наименование юридического лица * (в случае, если имеется)
9	Адрес места нахождения юридического лица * (с указанием почтового индекса)
10	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
11	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) *
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц *	Наименование документа ___________________________________ Бланк (при наличии): серия __________ N _____________________ Дата государственной регистрации ___________________________________
13	Идентификационный номер налогоплательщика *
14	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица	ИНН ______________________________ код _______________________________
15	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации ___________________________________ Дата аккредитации ___________________________________
16	Данные документа, о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе *	Наименование документа _________________________________ Бланк (при наличии): серия __________ N _______________________ Дата постановки на учет __________________________________ Наименование налогового органа __________________________________
17	Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений (адреса территориально обособленных объектов)	Информация указана в приложении N 1 к настоящему заявлению
18	Перечень видов работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление
19	Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности, либо на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений помещений, соответствующих установленным требованиям. За исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации	1. Вид документа __________________________________ 2. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае если имеется) __________________________________ 3. Вид права __________________________________ 4. Номер государственной регистрации права (в случае если имеется) __________________________________ 5. Дата государственной регистрации права (в случае если имеется) __________________________________ 6. Тип объекта _________________________________
20	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Бланк: серия ____________________ N _______________________ Дата выдачи _____________________ Адрес места осуществления деятельности, категория помещения хранения, место расположения помещения хранения в здании {указать в соответствии с выданным заключением органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ) __________________________
21	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	1. Номер заключения _________________________________ 2. Дата выдачи заключения _________________________________ 3. ФИО работников.
22	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (только для медицинских организаций)	N ______________________________, дата выдачи _____________________ адрес места осуществления медицинской деятельности _________________________________ наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию _________________________________
23	Контактный номер телефона/факса соискателя лицензии (руководителя юридического лица; лица, уполномоченного действовать от имени соискателя лицензии)
24	Адрес электронной почты соискателя лицензии
25	Копию описи с отметкой о дате приема заявления о предоставлении лицензии направить (подчеркнуть соответствующий раздел)	в форме электронного документа способом, обеспечивающим подтверждение получения заявителем такой копии и подтверждение доставки указанного документа	в форме электронного документа на адрес электронной почты
26	Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют, направить в форме электронного документа на адрес электронной почты (подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты)
27	Уведомление об отказе в предоставлении лицензии направить в форме электронного документа на адрес электронной почты (подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты)
28	Уведомление о предоставлении или об отказе в предоставлении лицензии (выделить жирным соответствующий раздел)	На бумажном носителе	В форме электронного документа
29	Выписка из единого реестра лицензий (выделить жирным соответствующий раздел)	Не требуется	В форме электронного документа
30	В случае, если по результатам оценки выявлено несоответствие ______________________________________________________________________________________________ (указывается наименование организации) лицензионным требованиям в отношении отдельных видов работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (в том числе отдельных работ, услуг, которые намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности) лицензию прошу предоставить на те виды работ, услуг, в отношении которых соответствие лицензионным требованиям было подтверждено в ходе указанной оценки (подчеркнуть в случае необходимости предоставления лицензии на те виды работ, услуг, в отношении которых соответствие лицензионным требованиям было подтверждено в ходе оценки)

_____________________________

*заполняется  юридическими лицами или индивидуальными предпринимателями,

за исключением иностранных юридических лиц

К   заявлению  о  предоставлении  лицензии  на осуществление деятельности

по  обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений  прилагается  опись документов

согласно приложению 2.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего исполнительного  органа  юридического

лица ___________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. руководителя юридического лица)

или  лицо,  имеющее  право  действовать  от  имени  юридического  лица на

основании доверенности

________________________________________________________________________,

        (Ф.И.О. лица указанного в доверенности, реквизиты документа,

                          подтверждающий полномочия)

"___" _________ 20___ г Руководитель организации-заявителя ______________

                                                           (ФИО, подпись)

                        М.П.