Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 1
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27 июня 2022 г. N 128н

Регистрационный номер: ______________________ Дата "___" ________ 20__ г.

                            (заполняется

                       лицензирующим органом)

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении лицензии на деятельность по обороту

              наркотических средств, психотропных веществ и их

            прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

     Прошу    предоставить  лицензию  на  осуществление  деятельности  по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

N	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1	Организационно-правовая форма *
2	Полное наименование юридического лица *
3	Наименование иностранного юридического лица.
4	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации".
5	Сокращенное наименование юридического лица * (в случае, если имеется)
6	Сокращенное наименование иностранного юридического лица (в случае, если имеется)
7	Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (в случав, если имеется)
8	Фирменное наименование юридического лица * (в случае, если имеется)
9	Адрес места нахождения юридического лица * (с указанием почтового индекса)
10	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
11	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) *
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц *	Наименование документа ___________________________________ Бланк (при наличии): серия __________ N _____________________ Дата государственной регистрации ___________________________________
13	Идентификационный номер налогоплательщика *
14	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица	ИНН ______________________________ код _______________________________
15	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации ___________________________________ Дата аккредитации ___________________________________
16	Данные документа, о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе *	Наименование документа _________________________________ Бланк (при наличии): серия __________ N _______________________ Дата постановки на учет __________________________________ Наименование налогового органа __________________________________
17	Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений (адреса территориально обособленных объектов)	Информация указана в приложении N 1 к настоящему заявлению
18	Перечень видов работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление
19	Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности, либо на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений помещений, соответствующих установленным требованиям. За исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации	1. Вид документа __________________________________ 2. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае если имеется) __________________________________ 3. Вид права __________________________________ 4. Номер государственной регистрации права (в случае если имеется) __________________________________ 5. Дата государственной регистрации права (в случае если имеется) __________________________________ 6. Тип объекта _________________________________
20	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Бланк: серия ____________________ N _______________________ Дата выдачи _____________________ Адрес места осуществления деятельности, категория помещения хранения, место расположения помещения хранения в здании {указать в соответствии с выданным заключением органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ) __________________________
21	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	1. Номер заключения _________________________________ 2. Дата выдачи заключения _________________________________ 3. ФИО работников.
22	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (только для медицинских организаций)	N ______________________________, дата выдачи _____________________ адрес места осуществления медицинской деятельности _________________________________ наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию _________________________________
23	Контактный номер телефона/факса соискателя лицензии (руководителя юридического лица; лица, уполномоченного действовать от имени соискателя лицензии)
24	Адрес электронной почты соискателя лицензии
25	Копию описи с отметкой о дате приема заявл