Приложение 5. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений из единого реестра лицензий

Приложение 5
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27 июня 2022 г. N 128н

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                                от ______________________

                                                         (ФИО лица,

                                                      обратившегося за

                                                    получением сведений)

                                                _________________________

                                                _________________________

                                                  (почтовый адрес лица,

                                                    обратившегося за

                                                   получением сведений)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении сведений о конкретной лицензии

         на осуществление деятельности по обороту наркотических

             средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

          культивированию наркосодержащих растений из единого

                           реестра лицензий <*>

     Прошу  предоставить  сведения из реестра лицензий о наличии лицензии

на    осуществление    деятельности  по  обороту  наркотических  средств,

психотропных  веществ  и  их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений:

1.	Полное наименование юридического лица; * (в случае, если известен)
2.	Наименование иностранного юридического лица. Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации". (в случае, если известен)
3.	Адрес места нахождения юридического лица * (в случае, если известен)
4.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) * (в случае, если известен
5.	Идентификационный номер налогоплательщика (в случае, если известен) *
6.	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица (в случае, если известен)	ИНН _____________________________ код _____________________________
7.	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, аккредитованного в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации ________________________________________ Дата аккредитации ______________________________________
8.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в случае, если известен)
9.	Номер лицензии, дата выдачи лицензии, наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию (в случае, если известен)
10.	Контактный телефон, факс, адрес электронной почты лица, обратившегося за получением сведений
11.	Форма получения заявителем сведений из реестра лицензий	<**> На бумажном носителе лично <**> В форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в пункте 10 настоящего заявления <**> В форме электронного документа посредством использования единого портала государственных и муниципальных услуг
12.	Сведения из единого реестра лицензий	<**> в виде выписки из реестра лицензий либо справки об отсутствии запрашиваемых сведений <**> в виде копии акта лицензирующего органа о принятом решении

_____________________________

*заполняется  по  отношению  к  юридическим  лицам  или  индивидуальным

предпринимателям, за исключением иностранных юридических лиц

<**>нужное указать

"___" ___________ 20___ г.                 ______________________________

                                            (подпись лица, обратившегося

                                               за получением сведений)