Приложение 5. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений из единого реестра лицензий

Приложение 5
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27 июня 2022 г. N 128н

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                                от ______________________

                                                         (ФИО лица,

                                                      обратившегося за

                                                    получением сведений)

                                                _________________________

                                                _________________________

                                                  (почтовый адрес лица,

                                                    обратившегося за

                                                   получением сведений)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении сведений о конкретной лицензии

         на осуществление деятельности по обороту наркотических

             средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

          культивированию наркосодержащих растений из единого

                           реестра лицензий <*>

     Прошу  предоставить  сведения из реестра лицензий о наличии лицензии

на    осуществление    деятельности  по  обороту  наркотических  средств,

психотропных  веществ  и  их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений:

1.	Полное наименование юридического лица; * (в случае, если известен)
2.	Наименование иностранного юридического лица. Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации". (в случае, если известен)
3.	Адрес места нахождения юридического лица * (в случае, если известен)
4.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) * (в случае, если известен
5.	Идентификационный номер налогоплательщика (в случае, если известен) *
6.	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица (в случае, если известен)	ИНН _____________________________ код _____________________________
7.	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, аккредитованного в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации ________________________________________ Дата аккредитации ______________________________________
8.	Адреса мест осуществления лицензируемого