Приложение N 3. Бланк уведомления (заявления) об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 3
к Регламенту

               (бланк уведомления (заявления) об аннулировании разрешения

                       на установку и эксплуатацию рекламной конструкции)

N	Администрация ___________ муниципального образования
1.	Заявитель		Для физических лиц, индивидуальных предпринимателей: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения Для юридических лиц: полное наименование юридического лица	Для физических лиц, индивидуальных предпринимателей: документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи, код подразделения) Для юридических лиц / индивидуальных предпринимателей: ОГРН / ОГРНИП		Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		Физическое лицо
		Индивидуальный предприниматель
		Юридическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)
Прошу аннулировать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции от ___.___.20___ N__ , выданное<*>____________________________, в связи с: отказом от дальнейшего использования разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции <**>; прекращением договора, заключенного между собственником или законным владельцем недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная конструкция, и владельцем рекламной конструкции от ___.___.20___ <***>.
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: - в электронном виде на электронный адрес______________________________________ - почтовым отправлением на почтовый адрес ____________________________________ - при личном обращении в МФЦ - в электронном виде в личный кабинет Единого портала или Регионального портала
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):				Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"__" ___________ ____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:				Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"__" ___________ ____ г.

<*> Указывается наименование органа, выдавшего разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.

<**> Данное основание применяется владельцем рекламной конструкции.

<***> Данное основание применяется собственником или законным владельцем недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная конструкция.