Приложение 11. Информированное согласие на проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ)

Приложение 11
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 29 июня 2022 г. N 2136

Информированное согласие на проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ)

в ГБУЗ РК " _____________________________________________"

Я, _____________________________________________________________

            (собственноручно написанные Ф.И.О. лица,

           которому проводится исследование, либо лица,

             обладающего правами доверенного, лица,

                  документально подтвержденными)

Настоящим документом подтверждаю следующее:

Мне в доступной форме была сообщена информация о предстоящем

диагностическом исследовании: сущность процедуры, этапы ее

проведения, материальный результат и возможные осложнения,

связанные с нарушением рекомендаций персонала отделения.

Мне разъяснено, что МРТ - диагностика может быть достаточно

информативной и безопасной только при условии, что:

1. я проинформировал(а) врача:

А) об отсутствии в моем теле следующих предметов: искусственного

водителя сердечного ритма; клипсы сосудов головного мозга;

имплантата в ухе; искусственного глаза или имплантата в орбите;

электростимулятора нервов или мышц; пули, осколков, шрапнели и

т.п.; любых металлизированных имплантатов; имплантированных в

сосуды фильтров, спиральных эмболов (койлов), инъекторов и т.п.;

искусственного сустава или иных ортопедических протезов либо

приспособлений; сердечных клапанов, шунтов, стентов;

стоматологических протезов (съемных), внутриматочных

металлических контрацептивов и прочих предметов с магнитными

свойствами;.

Б) об известных мне заболеваниях и оперативных вмешательствах, в

том числе в области исследований, аллергических реакциях,

индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов,

отсутствии сеансов лучевой терапии и биопсии предстательной

железы в последние 6-8 недель, а также наличии беременности

2. я проинформирован о том, что:

A) следующие предметы могут быть причиной травмы в сильном

магнитном поле, и поэтому, их следует оставить перед входом в

кабинет: слуховой аппарат, очки, часы, мобильный телефон, плеер,

булавки и заколки в волосах, парик, драгоценности (кольца,

серьги и т.п.), кошелек, записная книжка, портмоне, карандаш,

ручка, ключи, монеты, карманный нож, кредитная карточка, зубной

протез и иные съемные протезы, ремень, подтяжки, металлические

пуговицы и кнопки;

Б) для получения качественного результата исследования мне

необходимо: сохранять полную неподвижность исследуемого участка

тела; при исследовании брюшной полости внимательно слушать и

выполнять команды оператора по задержке дыхания;

B) во время исследования возникают громкие, резкие

"металлические" звуки, уменьшить их могут беруши, наушники.

Г) я могу отказаться от проведения исследования магнитно-

резонансной томографии на любом его этапе, сознавая возможные

последствия отказа для моего здоровья;

Д) диски и снимки с MP-изображениями требуют бережного

хранения;

Е) возможны побочные эффекты при внутривенном введении

контрастных средств ("Омнискан", "Примовист", "Гадовист" и др.)

в виде: анафилактоидных реакций, редко (>0,01% -<0,10%) -

анафилактического шока. Возможны со стороны желудочно-кишечного

тракта - снижения аппетита, отрыжки, боли в животе, диареи,

тошноты, рвоты: со стороны нервной системы - головокружения,

головной боли, изменения вкуса и обоняния, тревожности,

психических нарушений, атаксий, нарушения координации движений,

парестезии, тремора, нарушения зрения, потери сознания (вплоть

до развития глубокой комы), шума в ушах; сонливости, редко

(>0,01% - <0,10%) судорог (вплоть до развития эпилептического

статуса); со стороны органов кроветворения - бессимптомного

снижения содержания сывороточного железа (в сроки от 8 до 48 ч

после введения препарата); со стороны местных реакций -

локальной болезненности или ощущения распирания в месте

введения; Кроме того, возможно нарушение функции почек, а также

прочие - идиосинкразия, артралгия, миалгия, гиперемия кожи

лица, повышенное потоотделение.

3. В случае возникновения осложнений даю согласие на оказание

медицинской помощи обусловленной клинической ситуацией.

Я ознакомлен со всеми пунктами документа и согласен с ними.

Область МРТ-исследования ______________________________________

_____________________________________

    Подпись обследуемого (или его

  доверенного лица, родственников)

Дата _____________ 202_ г.

Врач - рентгенолог (Ф.И.О., подпись) __________________________