Приложение. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение
к регламенту

ФОРМА заявления
		В управление архитектуры и строительства
		администрации города Владимира
		от
		(для заявителя юридического лица - полное наименование, организационно-правовая форма, сведения о государственной регистрации, место нахождения, телефон, электронная почта; для заявителя физического лица - фамилия, имя, отчество, паспортные данные, регистрация по месту жительства, адрес фактического проживания, телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства
На основании ст. 40 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства
(сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного участка (при наличии); сведения об объекте капитального строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение)
Запрашиваемые параметры разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства
(указывается наименование объекта капитального строительства, параметры строительства, а также обоснование отклонения в соответствии с п. 1 ст. 40 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
Обязуюсь как заявитель нести расходы, связанные с организацией и проведением публичных слушаний, общественных обсуждений по вопросу предоставления разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства.
Настоящим заявлением я,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на обработку персональных данных (в случае если застройщиком является физическое лицо).
К заявлению прилагаются следующие документы:
(указывается перечень прилагаемых документов)
Результат предоставления Муниципальной услуги прошу предоставить
(указать способ получения результата предоставления Муниципальной услуги)
(должность, в случае, если застройщиком является юридическое лицо)		(подпись)			(расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)