Приложение. Извещение о случае смерти

Приложение
к приказу Минздрава ЧР
от 1 июля 2022 г. N 334

                   ИЗВЕЩЕНИЕ О СЛУЧАЕ СМЕРТИ N _______

           Номер карты вызова бригады скорой помощи ________

1. Фамилия, имя, отчество умершего ______________________________________

_________________________________________________________________________

2. Пол: мужской - 1, женский - 2

3. Дата рождения: год ______________, месяц ________________, число _____

4. Дата смерти: год ______________, месяц ________________, число _______

5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего: __________ район,

____________ город, село ______________, улица _____________, дом ______,

кв. _____________________________________________________________________

6. Место смерти: ____________________ район _____________________________

__________________ улица __________________ дом _________________________

7. Смерть последовала дома, в др. месте _________________________________

8. Национальность умершего ______________________________________________

9. Смерть произошла (подчеркнуть, вписать): _____________ от заболевания,

несчастного случая, отравления или травмы,  убийства,  самоубийства,  род

смерти не установлен

10. Я, врач (фельдшер),

_________________________________________________________________________

                       (Фамилия, имя, отчество)

должность _______________________________________________________________

удостоверяю, что констатирована смерть:

11. Вероятная причина смерти

а) ______________________________________________________________________

         (Болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)

12. Название лечебного   учреждения,   на   подведомственной   территории

которого зарегистрирована смерть: _______________________________________

_________________________________________________________________________

13. Дата и время оповещения руководителя МО о смерти ____________________

14. ФИО лица, которому передано данное извещение в МО ___________________

15. Дата заполнения Извещения "__" ______________ 2022 г. N ______

16. ФИО врача, заполнившего данное извещение ____________________________

_________________________________________________________________________