Приложение 1

Приложение 1

Приложение 1
к Положению об установлении, выплате и перерасчете размера ежемесячной доплаты
к государственной или страховой пенсии лицам, замещавшим муниципальные должности
в органах местного самоуправления, членам выборного органа местного самоуправления,
работавшим на постоянной основе, лицам, замещавшим должности муниципальной
службы муниципального образования город Сорск

____________________________________

(наименование должности, инициалы и

фамилия руководителя органа местного

самоуправления)

____________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

____________________________________

(должность заявителя)

____________________________________

(домашний адрес, телефон)

Заявление

В соответствии с Положением об установлении, выплате и перерасчете

размера ежемесячной доплаты к государственной или страховой пенсии лицам,

замещавшим муниципальные должности в органах местного самоуправления,

членам выборного органа местного самоуправления, работавшим на постоянной

основе, и лицам, замещавшим должность муниципальной службы муниципального

образования город Сорск, прошу установить мне, замещавшему должность

___________________________________________________________________________

(наименование должности, из которой рассчитывается месячный заработок)

ежемесячную доплату к государственной или страховой пенсии (возобновить мне

выплату ежемесячной доплаты к государственной или страховой пенсии).

Государственную (страховую) пенсию _________________ (вид пенсии) получаю в

___________________________________________________________________________

(наименование органа, производящего выплату пенсии)

При замещении муниципальной должности, должности в выборных органах

местного самоуправления или должности муниципальной службы, или при

назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, или при установлении

дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, при

установлении в соответствии с законодательством Республики Хакасия и иного

субъекта Российской Федерации ежемесячной доплаты к государственной пенсии

или при изменении размера пенсии в связи с перерасчетом по моему личному

заявлению обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в администрацию города

Сорска.

Причитающуюся мне сумму ежемесячной доплаты к государственной или

страховой пенсии прошу перечислять _______________________________ Сбербанк

России, коммерческий банк и др. На мой текущий счет N _____________________

________________________________ филиал ___________________________________

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со

статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

"__" ________________ г. ___________________

(подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "____" _______________ г.

___________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного

регистрировать заявления)