Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту по

предоставлению муниципальной услуги

"Выдача разрешения на использование

земель или земельных участков,

находящихся в муниципальной

собственности, без предоставления

земельных участков и установления

сервитута, публичного сервитута"

                         Форма заявления

                       для физического лица

                                     Администрация

                                     ____________________________________

                                                 (наименование)

                                     Для физических лиц:

                                     От _________________________________

                                             (Ф. И. О. (последнее -

                                             при наличии) заявителя)

                                     Место жительства заявителя:

                                     ____________________________________

                                     Реквизиты документа, удостоверяющего

                                     личность: __________________________

                                     Для юридических лиц:

                                     От _________________________________

                                            (наименование заявителя,

                                         организационно-правовая форма и

                                     сведения о муниципальной регистрации

                                      заявителя в Едином государственном

                                         реестре юридических лиц, место

                                             нахождения заявителя)

                                     Место нахождения заявителя:

                                      ___________________________________

                                        Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                     представителя заявителя:

                                     ____________________________________

                                     Реквизиты документа,

                                     подтверждающего полномочия

                                     представителя: _____________________

                                     ____________________________________

                             Заявление

                       о выдаче разрешения

                   на использование земель или

                 земельных участков, находящихся

                  в муниципальной собственности,

             без предоставления земельных участков

          и установления сервитута, публичного сервитута

     Прошу (просим) разрешить использование _____________________________

_________________________________________________________________________

       (земель, земельного участка или части земельного участка)

     с кадастровым номером ________________, площадью ____________ кв. м,

     расположенного по адресу: __________________________________________

___________________, для целей __________________на срок _______________.

     Способ получения результата муниципальной услуги ___________________

________________________________________________________________________.

     Указывается информация о необходимости осуществления рубок деревьев,

     кустарников,  расположенных  в  границах  земельного  участка, части

земельного    участка   или  земель  из  состава  земель  промышленности,

энергетики,  транспорта,  связи,  радиовещания, телевидения, информатики,

земель    для   обеспечения  космической  деятельности,  земель  обороны,

безопасности  и земель иного специального назначения, в отношении которых

подано заявление, - в случае такой необходимости.

     Почтовый  адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи с

заявителем или представителем заявителя: ________________________________

________________________________________________________________________.

     К   заявлению  прилагаются:  (перечень  представляемых  документов):

копия  документа,  удостоверяющего  личность  заявителя  (представителя),

предусмотренного законодательством Российской Федерации;

     документ,   подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя,  в

случае, если заявление подается представителем заявителя.

"____" _______________ 20 ____г.

Подпись ________________ (Ф.И.О.)

_____________________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

_____________________________ (подпись руководителя юридического лица, уполномоченного представителя)

__________________ (фамилия, инициалы руководителя юридического лица, уполномоченного представителя)

     Подтверждаю  своё  согласие,  согласие предоставляемого мною лица на

обработку    персональных    данных  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных данных), а также иные действия, необходимые для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги*.

"____" _______________ 20 ____г.

________________________________________ (подпись заявителя /представителя заявителя с расшифровкой)

     * Указывается в случае подачи заявления от имени физического лица.

И.о. управляющего делами Администрации

Т.Ю. Куприянова