Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению
Департамента имущественных
отношений Тюменской области
от 30 июня 2022 г. N 715/08-2

Приложение N 2
к регламенту

                               Заместителю Губернатора Тюменской области,

         директору Департамента имущественных отношений Тюменской области

1.	Заявитель - гражданин (физическое лицо)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность
	Серия и номер
	Выдавший орган
	Дата выдачи
	Место жительства
	Почтовый адрес
	Номер телефона <1>
	Адрес электронной почты <1>
	Заявитель - юридическое лицо
	Полное наименование юридического лица
	Место нахождения
	ОГРН
	Номер телефона <1>
	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность
	Серия и номер
	Выдавший орган
	Дата выдачи
	Регистрация по месту жительства
	Почтовый адрес
	Реквизиты документа, подтверждающего полномочия
	Номер телефона <1>
	Прошу прекратить предоставление следующей государственной услуги:
	Рассмотрение заявлений и принятие решений о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка для размещения объектов, виды которых устанавливаются Правительством Российской Федерации
2.	Способ подачи заявления о предоставлении государственной услуги (выбрать один из вариантов):
	посредством почтовой связи на бумажном носителе посредством использования Портала услуг Тюменской области по адресу: http://uslugi.admtyumen.ru. через МФЦ
	Входящий номер заявления (номер расписки в получении документов) (кроме случаев подачи заявления посредством почтовой связи)
	Дата подачи (отправки) заявления
3.	Кадастровый номер земельного участка (если данная информация имеется у заявителя)
	Адрес (местоположение) земельного участка (если данная информация имеется у заявителя)
4.	Примечание <1>:
5.	Подпись заявителя (представителя заявителя)		Дата
	_______________________/______________________		"___" _______ ____ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)

     <1> Указывается по желанию заявителя.