|
1.
|
Заявитель - гражданин (физическое лицо)
|
|
|
Фамилия
|
|
|
|
Имя
|
|
|
|
Отчество (при наличии)
|
|
|
|
Вид документа, удостоверяющего личность
|
|
|
|
Серия и номер
|
|
|
|
Выдавший орган
|
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
Место жительства
|
|
|
|
Почтовый адрес
|
|
|
|
Номер телефона <1>
|
|
|
|
Адрес электронной почты <1>
|
|
|
|
Заявитель - юридическое лицо
|
|
|
Полное наименование юридического лица
|
|
|
|
Место нахождения
|
|
|
|
ОГРН
|
|
|
|
Номер телефона <1>
|
|
|
|
Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
|
|
|
Фамилия
|
|
|
|
Имя
|
|
|
|
Отчество (при наличии)
|
|
|
|
Вид документа, удостоверяющего личность
|
|
|
|
Серия и номер
|
|
|
|
Выдавший орган
|
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
Регистрация по месту жительства
|
|
|
|
Почтовый адрес
|
|
|
|
Реквизиты документа,
подтверждающего
полномочия
|
|
|
|
Номер телефона <1>
|
|
|
|
Прошу прекратить предоставление следующей государственной услуги:
|
|
|
Рассмотрение заявлений и принятие решений о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка для размещения объектов, виды которых устанавливаются Правительством Российской Федерации
|
|
2.
|
Способ подачи заявления о предоставлении государственной услуги (выбрать один из вариантов):
|
|
|
посредством почтовой связи на бумажном носителе
посредством использования Портала услуг Тюменской области по адресу: http://uslugi.admtyumen.ru.
через МФЦ
|
|
|
|
|
|
|
Входящий номер заявления (номер расписки в получении документов) (кроме случаев подачи заявления посредством почтовой связи)
|
|
|
|
Дата подачи (отправки) заявления
|
|
|
3.
|
Кадастровый номер земельного участка (если данная информация имеется у заявителя)
|
|
|
|
Адрес (местоположение) земельного участка (если данная информация имеется у заявителя)
|
|
|
4.
|
Примечание <1>:
|
|
|
|
5.
|
Подпись заявителя (представителя заявителя)
|
Дата
|
|
_______________________/______________________
|
"___" _______ ____ г.
|
|
(Подпись) (Инициалы, фамилия)
|
|
