Приложение. Заявка на получение диапазона номеров бланков медицинских заключений о наличии (об отсутствии) у трактористов, машинистов и водителей самоходных машин (кандидатов в трактористы, машинисты и водители самоходных машин) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению самоходными машинами

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 29.06.2022 N 1439-п

                                 ЗАЯВКА

на получение диапазона номеров бланков медицинских заключений о наличии

(об отсутствии) у трактористов, машинистов и водителей самоходных машин

  (кандидатов в трактористы, машинисты и водители самоходных машин)

  медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских

            ограничений к управлению самоходными машинами

Дата _________                                             N ___________

_________________________________________________________________________

               (наименование медицинской организации)

Лицензия N ________________ Дата ________________

Срок действия с _____________ по ________________

Количество    бланков    медицинских заключений об отсутствии медицинских

противопоказаний к исполнению обязанностей частного охранника

________________________             ______________        ______________

руководитель организации                подпись                  ФИО

Дата           Печать