Приложение. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 27.06.2022 N 1427-п

Форма

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о согласии на обработку персональных данных

Я _______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

даю          согласие       государственному    автономному    учреждению

здравоохранения  Свердловской области "Свердловская областная клиническая

больница N 1" (г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование и адрес лечебно-профилактического учреждения по месту

                            жительства)

органу    исполнительной     власти субъекта Российской Федерации в сфере

здравоохранения  Свердловской области на обработку данных, содержащихся в

настоящем заявлении, с целью организации обеспечения слуховым аппаратом

1. Дата рождения ________________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

2. Номер пенсионного удостоверения ______________________________________

                                            (кем и когда выдано)

3. Адрес по месту регистрации ___________________________________________

4. Адрес фактического проживания ________________________________________

5. Контактные телефоны __________________________________________________

6. Заключение врача-сурдолога по остроте слуха __________________________

для    внесения     данных в реестр пациентов, проживающих в Свердловской

области,    имеющих    право   на  обеспечение  слуховыми  аппаратами,  и

формирования "листа ожидания".

Об      ответственности       за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

На    передачу     лично мне сведений о дате получения слухового аппарата

по  телефонам,  указанным в данном заявлении, согласен (согласна) (нужное

подчеркнуть).

Срок действия заявления 2 года с даты подписания.

"__"________ 20__ г.                          ___________/_______________

                                               (подпись)      (Ф.И.О.)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Принял

(дата приема заявления)                            (подпись врача)