Приложение 2. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое

Приложение 2
к административному регламенту

                               Главе администрации Сковородинского района

                               А.В. Прохорову

                               от _______________________________________

                                 (собственник жилого (нежилого) помещения

                                          либо уполномоченное им

                               __________________________________________

                                      лицо либо собственники жилого

                               __________________________________________

                               (нежилого) помещения (нужное подчеркнуть),

                               находящегося в общей собственности двух и

                                              более лиц,

                               __________________________________________

                                 в случае если ни один из собственников

                                     либо иных лиц не уполномочен в

                                          установленном порядке

                               __________________________________________

                                     представлять интересы других

                                            собственников)

                               Примечание. Для физических лиц указываются:

                               фамилия,    имя,     отчество,   реквизиты

                               документа,    удостоверяющего     личность

                               (серия, номер, кем и когда  выдан),  место

                               жительства,     номер    телефона;     для

                               представителя       физического       лица

                               указываются:   фамилия,   имя,    отчество

                               представителя,   реквизиты   доверенности,

                               которая прилагается к заявлению.

                               Для    юридических     лиц    указываются:

                               наименование,      организационно-правовая

                               форма,   адрес  места  нахождения,   номер

                               телефона,  фамилия,  имя,  отчество  лица,

                               уполномоченного    представлять   интересы

                               юридического лица, с указанием  реквизитов

                               документа, удостоверяющего эти правомочия

                               и прилагаемого к заявлению.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

  о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое   

     Место нахождения помещения: ________________________________________

                                    (указывается полный адрес: субъект

_________________________________________________________________________

Российской Федерации, муниципальное образование, район, населенный пункт,

_________________________________________________________________________

      улица, дом, корпус, строение, квартира (офис), подъезд, этаж)

     Назначение помещения: ______________________________________________

                           (жилое или нежилое, функциональное назначение

                                       нежилого помещения)

     Прошу разрешить перевод ____________________________________________

                               (жилого (нежилого) помещения в нежилое

                                           (жилое) помещение

_________________________________________________________________________

 без проведения его переустройства, и (или) перепланировки, и (или) иных

_________________________________________________________________________

  ремонтно-строительных работ или с проведением переустройства и (или)

_________________________________________________________________________

   перепланировки в соответствии с представленным проектом (проектной

_________________________________________________________________________

документацией) и (или) иных ремонтно-строительных работ - нужное указать)

в целях использования помещения в качестве

_________________________________________________________________________

                       (функциональное назначение)

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной    документацией)    переустройства   и  (или)  перепланировки

переводимого помещения;

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Способ направления результата/ответа

     (указать    нужное:    лично,    уполномоченному    лицу,   почтовым

отправлением, многофункциональный центр) ________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ _________________________

     серия ________ N ______________ Дата выдачи ________________________

     Выдан ______________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

______________________________________________________ на _______ листах;

   переводимое помещение (с отметкой: подлинник или

            нотариально заверенная копия))

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки переводимого помещения на _______ листах;

     3) иные документы: _________________________________________________

                     (заключения, доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" ____________ 20__ г.      _____________   __________________________

        (дата)                   (подпись)       (расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г.      _____________   __________________________

        (дата)                   (подпись)       (расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г.      _____________   __________________________

        (дата)                   (подпись)       (расшифровка подписи)

                                           (печать (для юридических лиц))

"__" __________ ____ г. _________________________________________________

         (дата)         (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)