Приложение 2. Заявление о назначении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме отдельным категориям граждан и способе ее доставки

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления комитетом по

труду и социальной поддержке

населения администрации города

Невинномысска государственной

услуги "к административному регламенту

предоставления комитетом по труду

и социальной поддержке населения

администрации города Невинномысска

государственной услуги "Принятие

решения о предоставлении компенсации

расходов на уплату взноса на капитальный

ремонт общего имущества в многоквартирном

доме отдельным категориям граждан в

соответствии с Законом Ставропольского

края от 28 июня 2013 г. N 57-кз

"Об организации проведения капитального

ремонта общего имущества в многоквартирных

домах, расположенных на территории

Ставропольского края" и ее предоставление"

Председателю комитета по труду и социальной поддержке населения администрации города Невинномысска _______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя) _______________________________ от: _______________________________ _______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) действующего в интересах.* _______ ______________________________ ______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) __.__.____ года рождения *Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Заявление N _______
о назначении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме отдельным категориям граждан и способе ее доставки

Прошу назначить компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме отдельным категориям граждан (далее - компенсация) как:

(нужное отметить):

одиноко проживающему неработающему собственнику жилого помещения, достигшему возраста 70 лет;

собственнику жилого помещения, достигшему возраста 70 лет, проживающему в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп;

одиноко проживающему неработающему собственнику жилого помещения, достигшему возраста 80 лет;

собственнику жилого помещения, достигшему возраста 80 лет, проживающему в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп.

Я являюсь:

законным представителем, доверенным лицом.

Паспорт или иной документ удостоверяющий личность гражданина серия ______ N _______ _ кем выдан: __________________________ дата выдачи ___._____._______.

Адрес регистрации:_______________________________________

по месту жительства: _____________________________________.

по месту пребывания (при наличии): _________________________

______________________________________________________

Контактный телефон ____________________, e-mail (при наличии):

______________________________________________________.

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (заполняется по желанию гражданина):_______________________.

Выплату назначенной мне компенсации прошу осуществлять через:

почтовое отделение _____________________________________;

кредитную организацию __________________________________,

наименование _______________________________

номер структурного подразделения / ,

лицевой счет

владельцем счета является _______________________________.

             фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца

                        номинального счета полностью

Способ формирования фонда капитального ремонта (нужное отметить):

через счет регионального оператора _______________________;

                                               номер счета

через специальный счет: _________________________________

                              владелец специального счета

Мне известно, что компенсация предоставляется только на одно жилое помещение и только по одной льготной категории.

Уведомляю Вас, что я имею право на получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с ____________________________________________

            указать реквизиты нормативно-правового акта

                Российской Федерации или Ставропольского края

В случае прекращения права собственности на жилое помещение, трудоустройства гражданина или членов его семьи, изменения состава семьи гражданина, общей площади жилого помещения, приходящейся на долю гражданина в праве собственности на это жилое помещение, основания для получения компенсации (за исключением достижения возраста 80 лет), обнаружения недостоверности представленных ранее документов либо иных обстоятельств, влияющих на размер и условия предоставления компенсации, и обязуюсь извещать Комитет в течение двух недель со дня наступления вышеуказанных изменений и представлять документы, подтверждающие эти изменения.

Я подтверждаю, что сведения, предоставленные мной, являются полными и достоверными. Об условиях, являющихся основанием для приостановления, либо прекращения компенсации, а также об ответственности за представление неполных или заведомо недостоверных документов и сведений проинформирован.

К заявлению прилагаю следующие документы:

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Заявитель:	Заявление принял(а):
_______________________ расшифровка подписи заявителя, подпись _______________________ дата предоставления заявления	___________________________ расшифровка подписи специалиста, подпись ___________________________ дата принятия заявления

-------------------------------------линия отрыва--------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме документов

Заявление и документы гр. ________________________________

                   фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью

приняты _______________________________________________

                         дата приема документов

______________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись

                  специалиста, принявшего документы

Приложение к заявлению о назначении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме отдельным категориям граждан и способе ее доставки

Сведения о зарегистрированных в жилом помещении гражданах

Количество зарегистрированных по месту жительства и месту пребывания в жилом помещении граждан составляет ___ человек:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью	Дата рождения	Паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность

Я подтверждаю, что предоставленные мною сведения о зарегистрированных в жилом помещении гражданах точны и достоверны.

Заявитель:	Заявление принял(а):
_______________________ расшифровка подписи заявителя, подпись _______________________ дата предоставления заявления	___________________________ расшифровка подписи специалиста, подпись ___________________________ дата принятия заявления