Приложение N 1. Заявление о принятии на учет

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                    Руководителю органа, предоставляющего

                                             муниципальную услугу

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии

                                                  заявителя)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                              (адрес заявителя)

                                    _____________________________________

                                            (контактный телефон)

                      Заявление о принятии на учет

Я, ________________________________________________, ___________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (дата рождения заявителя)

паспорт _________ ___________ выдан _____________________________________

         (серия)    (номер) (дата выдачи документа и наименование органа,

_________________________________________________________________________

                          выдавшего документ)

зарегистрированный (-ая) по адресу: _____________________________________

                                    _____________________________________

                                     (адрес места жительства  заявителя)

прошу признать меня в качестве нуждающегося(-ейся) в жилых  помещениях  и

принять  на соответствующий учет. Имею следующий состав семьи:

1. _____________________________________________________________________,

    (степень родства с заявителем, фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________, паспорт/свидетельство о рождении __________ __________

 (дата рождения)                                      (серия)   (номер)

выдан ___________________________________________________________________

       (дата выдачи документа и наименование органа, выдавшего документ)

зарегистрированный (-ая) по адресу: _____________________________________

                                    _____________________________________

                                      (адрес места жительства заявителя)

2. _____________________________________________________________________,

    (степень родства с заявителем, фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________, паспорт/свидетельство о рождении _________ ___________

 (дата рождения)                                     (серия)    (номер)

выдан ___________________________________________________________________

       (дата выдачи документа и наименование органа, выдавшего документ)

зарегистрированный (-ая) по адресу: _____________________________________

                                    _____________________________________

     В соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  даю  согласие  на  обработку

моих   персональных   данных,   а   именно   на   совершение    действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3  Федерального   закона   от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных   данных",   со   сведениями, предоставленными

мною  в   Администрацию  муниципального   образования "Глинковский район"

Смоленской области и содержащимися в моем учетном деле.

     Я и члены моей  семьи  предупреждены  об  ответственности  в  случае

выявления  сведений,  не  соответствующих   указанным   в   заявлении   и

приложенных к нему документах, послуживших основанием для признания нас в

качестве нуждающихся в жилых помещениях.

     Результат рассмотрения заявления прошу  направить  по почте / выдать

на руки / направить на адрес электронной почты __________________________

(ненужное вычеркнуть).

подпись                                                              дата