Приложение N 3. Анкета конкурсанта на замещение вакантной должности руководителя государственного учреждения Республики Дагестан

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 3
к Методике проведения конкурса
на замещение вакантной должности
руководителя государственного
учреждения Республики Дагестан,
подведомственного Министерству по
делам молодёжи Республики Дагестан

Анкета
(заполняется собственноручно)

1. Фамилия _____________________________________________  /-------------\

   Имя _________________________________________________  |             |

   Отчество ____________________________________________  |    Место    |

                                                          |     для     |

                                                          |фотокарточки |

                                                          |             |

                                                          |             |

                                                          \-------------/

2.	Если изменяли фамилию, имя, или отчество, укажите, когда, где и по какой причине изменяли
3.	Число, месяц и год, место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4.	Национальность
5.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
6.	Образование (когда и какое учебное заведение окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
7.	Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
8.	Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
9.	Были ли Вы судимы (когда и за что)

10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу и работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации) должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

_________________________________________________________________________

     16. Домашний  адрес (адрес  регистрации,  фактического  проживания),

номер телефона (либо иной вид связи)

     17. Паспорт документ, его заменяющий _______________________________

                                        (номер, серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     18. Наличие заграничного паспорта __________________________________

                                        (номер, серия, кем и когда выдан)

     19. Номер страхового   свидетельства    обязательного    пенсионного

страхования (если имеется) ______________________________________________

     20. ИНН (если имеется) _____________________________________________

     21. Дополнительные  сведения  (участие  в выборных  представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требования могут повлечь отказ в приеме на должность.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

"___" _____________ 20__ г.                 Подпись _____________________

                             Фотография и данные о трудовой деятельности,

                               воинской службе об учебе оформляемого лица

М.П.                             соответствует документам, удостоверяющим

                          личность, записям в трудовой книжке, документам

                                 об образовании и воинской службе

"___" _____________ 20__ г.                 _____________________________

                              (подпись, фамилия работника кадровой службы)