Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту

            Форма согласия на обработку персональных данных

                                к заявлению вх. N ________ от ___________

                                Согласие

                   на обработку персональных данных

Я,   /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\

     \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/

                                (фамилия)

     /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\

     \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/

                                  (имя)

     /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\

     \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/

                                 (отчество)

документ, удостоверяющий

личность ____________________________ серия ____________ N _____________,

выдан ___________________________________________________________________

       (наименование органа выдавшего документ, код подразделения)

_________________________________________________________________________

"____" ________________ 20___ г.,

        (дата выдачи)

дата рождения "____" ________________ 20___ года,

проживающий (ая) по адресу:

почтовый индекс _________________________________________________, город,

________________________________________________________________________,

улица ___________________________________, дом _________, кв. __________,

телефон ________________________________________________________________,

     даю    свое  согласие  Кировской  районной  администрации  на  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  случаях  предусмотренных действующим

законодательством РФ) следующих персональных данных:

Персональные данные	Согласие /--\ |x | \--/	Персональные данные	Согласие /--\ |x | \--/
Фамилия	/-\ \-/	Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)	/-\ \-/
Имя	/-\ \-/	Пол	/-\ \-/
Отчество	/-\ \-/	Адрес	/-\ \-/
Год, месяц, дата рождения	/-\ \-/	Контактная информация (телефон, email)	/-\ \-/

с   целью   предоставления   муниципальной   услуги  "Утверждение   схемы

расположения земельного участка" на срок 2 месяца.

Подтверждаю, что с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных  данных" ознакомлен (а), права  и  обязанности  в области

защиты персональных  данных мне  разъяснены. Кроме того, я уведомлен (а),

что Кировская районная администрация имеет право предоставлять информацию

по  официальному  запросу  третьих  лиц  только в  установленных  законом

случаях.

     Подтверждаю, что я ознакомлен с тем, что данное согласие может  быть

отозвано мною по письменному заявлению.

     "____" ________________ 20___ г.                       _____________