Приложение N 2. Регламент оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на территории Республики Марий Эл

"Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Марий Эл
от 24 февраля 2021 г. N 363
(в редакции приказа
Министерства здравоохранения
Республики Марий Эл
от 28 февраля 2022 г. N 318)

Регламент
оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на территории Республики Марий Эл

1. Настоящий Регламент регулирует вопросы оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом и другими острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Республики Марий Эл.

2. Оказание медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом (далее - ОКС) осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе и продолжающегося в первичных сосудистых отделениях (далее - ПСО) и региональном сосудистом центре (далее - РСЦ), созданных на базе медицинских организаций, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Республики Марий Эл.

3. Показания к госпитализации в ПСО (РСЦ):

а) острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST на ЭКГ (коды по МКБ: I20.0, I21, I22);

б) внезапная сердечная смерть (далее - ВСС) после успешной сердечно-легочной реанимации (ВСС - внезапное прекращение сердечной деятельности, которое наступает вследствие кардиальной патологии в течение часа от манифестации симптомов);

в) впервые выявленная полная блокада левой ножки пучка Гисса.

4. При обращении пациента в службу скорой медицинской помощи (далее - СМП) с жалобами на боль в груди или боль в области сердца фельдшер по приему и передаче вызовов станции СМП должен уточнить информацию для формирования повода к вызову (в экстренной форме, неотложной форме).

Алгоритм действия для врачей (фельдшеров) СМП в случае контакта с пациентом с болью в груди определен в приложение N 1 к настоящему Регламенту.

По прибытии на вызов врач (фельдшер) бригады СМП уточняет:

а) сколько времени прошло от начала возникновения боли;

б) характер боли (давит, ноет, режет, колет, сжимает, нечем дышать);

в) локализацию боли (за грудиной, в сердце, в левой руке, под левой лопаткой или в межлопаточной области);

г) устанавливался ли ранее диагноз ишемическая болезнь сердца, был ли ранее перенесенный инфаркт миокарда или гипертоническая болезнь;

д) имеется ли на руках ранее выполненная ЭКГ.

5. Доставка пациентов с ОКС и оказание медицинской помощи больным с ОКС на догоспитальном этапе осуществляются бригадами СМП согласно схеме доставки больных с ОКС (приложение N 2 к настоящему Регламенту).

6. Бригада СМП должна оповестить ПСО (РСЦ) об эвакуации больного с подозрением на ОКС.

7. При отборе пациентов на госпитализацию с ОКС без подъема сегмента ST бригадой СМП проводится:

1) оценка клинических проявлений:

наличие у больного затяжного (> 15 мин.) приступа ангинозных болей за грудиной или в левой половине грудной клетки или наличие эквивалентов стенокардии (одышка, приступообразное нарушение ритма сердца, резкая общая слабость, нестабильное АД) в предшествующие 24 - 48 часов;

впервые возникшая (в предшествующие 28 дней) стенокардия, тяжесть которой соответствует II функциональному классу по Канадской классификации сердечно-сосудистого общества;

дестабилизация ранее существующей стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих III классу стенокардии по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества, и/или появление приступов боли в покое (прогрессирующая стенокардия, стенокардия покоя, вазоспастическая стенокардия) в предшествующие 24 - 48 часов;

2) оценка данных электрокардиографии:

депрессия сегмента ST > 0,5 мм в двух или более смежных отведениях;

инверсия зубца Т > 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R;

наличие глубоких инвертированных зубцов Т;

наличие кратковременной (не более 20 мин.) элевации сегмента ST > 1 мм в двух смежных отведениях.

Диагностическая ценность изменений ЭКГ увеличивается при регистрации данных изменений на высоте болевого синдрома, а также при наличии предыдущих ЭКГ.

8. Маршрутизация пациентов при ОКС без подъема сегмента ST.

При подозрении на ОКС без стойкой элевации сегмента ST, пациенты доставляются в ПСО (РСЦ) по зонам ответственности для диагностики, лечения и определения уровня риска с последующим направлением в РСЦ для выполнения ЧКВ в сроки, определяемые уровнем риска ОКС. Стратификация риска определяется шкалой GRACE дежурным врачом ПСО (РСЦ):

1) пациенты очень высокого риска:

гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок;

рецидивирующая или продолжающаяся боль в грудной клетке, устойчивая к медикаментозному лечению;

жизнеугрожающие аритмии или остановка сердца;

механические осложнения ИМ;

острая сердечная недостаточность с рефрактерной стенокардией или отклонением сегмента ST;

повторные динамические изменения сегмента ST или зубца Т, особенно с преходящей элевацией сегмента ST.

Данные больные направляются в РСЦ незамедлительно бригадой СМП;

2) пациенты высокого риска (пациенты, по крайней мере, с одним критерием высокого риска) направляются в РСЦ в течение первых суток:

подъем или снижение уровня сердечного тропонина, связанного с ИМ;

динамические изменения сегмента ST или зубца Т (симптомные или асимптомные);

сумма баллов по шкале GRACE >140);

3) пациенты промежуточного риска:

сахарный диабет;

почечная недостаточность (СКФ > 60 мл/мин/1,73 м2);

ФВ ЛЖ < 40% или застойная сердечная недостаточность;

ранняя постинфарктная стенокардия;

недавнее проведение ЧKB;

предшествующее КШ;

сумма баллов по шкале риска GRACE > 109 и <140).

Данная категория пациентов направляются в РСЦ в течение 3 суток;

4) пациенты низкого риска (количество баллов по шкале GRACE < 108) направляются в РСЦ планово в случае подтверждения ишемии данными электрокардиограммы (далее - ЭКГ), холтеровского мониторирования (далее - ХМ), нагрузочных тестов.

9. Госпитализация пациентов с ОКС осуществляется, минуя приемное отделение, с оформлением в кабинете регистрации (внесение записи в журнал обращений). Все пациенты поступают в палату реанимации и интенсивной терапии (далее - ПРИТ) отделения неотложной кардиологии РСЦ (ПСО). Длительность наблюдения в ПРИТ не менее 12 часов. Перевод пациента из ПРИТ осуществляется при стабилизации состояния. В РСЦ при наличии свободной рентгеноперационной, пациент с ОКС с подъемом ST из кабинета регистрации сразу транспортируется в рентгеноперационную, минуя ПРИТ.

10. Для отбора пациентов с ОКС со стойким подъемом сегмента ST бригадой СМП проводится оценка:

1) клинических проявлений:

наличие у больного затяжного (>15 мин.) приступа ангинозных болей за грудиной или в левой половине грудной клетки или наличие эквивалентов стенокардии (одышка, резкая общая слабость, нестабильное АД);

2) данных электрокардиографии:

а) блокада ножек пучка Гиса: критерии, которые могут быть использованы для улучшения диагностической точности HMnST при блокаде левой ножки пучка Гиса (далее - БЛНПГ):

конкордантная элевация сегмента ST > 1 мм в отведениях с положительным комплексом QRS;

конкордантная депрессия сегмента ST > 1 мм в отведениях V1 - V3;

дискордантная элевация сегмента ST > 5 мм в отведениях

с отрицательным комплексом QRS.

Наличие БПНПГ может затруднять диагностику HMnST;

б) ритм желудочкового электрокардиостимуляция (далее - ЭКС):

во время стимуляции правого желудочка, на ЭКГ регистрируется БЛНПГ, поэтому можно использовать те же критерии для диагностики инфаркта миокарда (далее - ИМ);

в) изолированный задний ИМ: изолированная депрессия сегмента ST > 0,5 мм в отведениях V1 - V3 и элевация сегмента ST (> 0,5 мм) в отведениях V7 - V9. У пациентов с подозрением на задний ИМ (окклюзия огибающей артерии) должна быть рассмотрена регистрация дополнительных отведений задней стенки (V7 - V9);

г) ишемия вследствие окклюзии ствола левой коронарной артерии (далее - ЛКА) или многососудистого поражения: депрессии сегмента ST > 1 мм в восьми или более отведениях, в сочетании с элевацией сегмента ST в отведении aVR и/или V1 указывает на поражение ствола ЛКА или равнозначную стволу ЛКА коронарную обструкцию, или тяжелое трехсосудистое поражение.

11. Маршрутизация пациентов при ОКС с подъемом сегмента ST.

Пациентам в ОКС с подъемом сегмента ST бригадой СМП проводится догоспитальный тромболизис, если расчетное время доставки в РСЦ составляет более 120 минут, а время от начала заболевания к моменту доставки пациента в РСЦ не более 12 часов.

В случаях, когда состояние пациента не позволяет произвести транспортировку в РСЦ в течение 120 минут, минуя ПСО, осуществляется госпитализация в отделение неотложной кардиологии ПСО в соответствии с зонами ответственности, утвержденными приложением N 3 настоящего приказа. В дальнейшем, при достижении стабилизации состояния, больной с ОКС с подъемом сегмента ST, переводится в РСЦ для выполнения коронарного вмешательства (коронарной ангиографии (далее - КАТ) и чрескожного коронарного вмешательства (далее - ЧКВ). Перевод в РСЦ осуществляется в течение первых 48 часов после предварительного согласования по телефону.

При возможности выполнения ЧКВ в РСЦ в течение 120 минут от первого медицинского контакта, медицинскому работнику, заподозрившего ОКС - медработник "первого контакта" следует предполагать направление пациента на ЧКВ. Направление пациента в РСЦ в указанных временных границах, согласуется с дежурным врачом отделения неотложной кардиологии РСЦ.

В случае отказа пациента от тромболитической терапии (далее - TЛТ) заполняется добровольный информированный отказ от медицинского вмешательства.

В случаях, когда госпитализация пациента для проведения ЧКВ невозможна по техническим причинам (выход из строя ангиографа) или ухудшения состояния пациента во время транспортировки, маршрутизация больных для проведения 4KB следующая: пациенты из РСЦ, ПСО 1 (ГБУ Республики Марий Эл "Волжская ЦГБ" и ПСО 2 (ГБУ Республики Марий Эл "Сернурская ЦРБ" для проведения 4KB переводятся в ГАУЗ "Межрегиональный клинико-диагностический центр" (ГАУЗ МКДЦ г. Казань), пациенты из ПСО 3 (ГБУ Республики Марий Эл "Козьмодемьянская МБ" для проведения ЧКВ переводятся в Бюджетное учреждение Чувашской республики "Республиканский кардиологический диспансер" Переводы осуществляются после предварительного согласования заведующих отделением ПСО медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Республики Марий Эл, с заместителями главного врача по лечебной работе соответствующих подразделений учреждения здравоохранения медицинских организаций г. Казани и Чувашской республики.

При ОКС с подъемом ST в случае позднего обращения (за пределами первых 24 часов от начала симптомов) пациенты направляются в отделение неотложной кардиологии ПСО/РСЦ в соответствии с зоной ответственности (у бессимптомных пациентов, рутинная ЧКВ на окклюзированной ИСА не показана, если прошло больше 48 часов от развития HMnST).

12. Оказание медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (OKCnST) в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, осуществляется в соответствии с Алгоритмом действий врача поликлиники при выявлении острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST (OKCnST), утвержденного приложением 3 к настоящему регламенту.

13. Переводу в РСЦ из ПСО подлежат пациенты:

а) доставленные в ПСО в пределах первых 12 часов от момента начала боли и которым проведена TЛT. При этом пациенты с ЭКГ признаками неэффективной TЛT, оцениваемой через 60 - 90 минут от начала проведения TЛT, направляются в РСЦ незамедлительно. Пациенты с ЭКГ - признаками эффективной TЛT также направляются в РСЦ как можно раньше, но перевод может быт отсрочен (не позднее 24 часов от момента проведения TЛT);

б) доставленные в ПСО в пределах первых 12 часов от момента начала боли и которым TЛT противопоказана, направляются в РСЦ незамедлительно;

в) показано проведение ранней КАГ (в ближайшие 24 часа) при полном купировании симптомов и нормализации сегмента ST - спонтанно или после использования нитроглицерина (при условии отсутствия повтора симптомов или нет новой элевации сегмента ST);

г) пациентам с развитием MMnST больше 12 часов показана стратегия первичного ЧКВ при сохранении симптомов ишемии, гемодинамической нестабильности, жизнеугрожающих нарушений ритма;

д) рутинная стратегия первичного ЧКВ должна быть рассмотрена у поздно поступивших пациентов - 12 - 48 ч от начала симптомов HMnST.

В случае отказа пациента от ЧКВ TЛT заполняется добровольный информированный отказ от медицинского вмешательства.

13.1. Необходимым условием перевода в РСЦ является согласие пациента на проведение СКГ с возможным выполнением ЧКВ.

Перевод больных с ОКС из ПСО в РСЦ осуществляется транспортом СМП, после консультации специалистами РСЦ (по телефону) и по согласованию с дежурным врачом или заведующим отделением неотложной кардиологии РСЦ.

Необходимый уровень обследования при направлении на отсроченное ЧКВ в РСЦ:

ЭКГ в динамике;

биохимические маркеры некроза миокарда (сердечный тропонин и/или МВ-КФК);

общеклинические исследования крови;

показатели коагулограммы.

13.2. При условии невозможности эвакуации пациента в РСЦ по техническим причинам, а также в случае невозможности доставки пациента в срок менее 12 часов от начала боли, необходима транспортировка пациента в ЧКВ - центр близлежащего региона (в МКДЦ г. Казань, пациенты из ПСО 3, в Кардиологический диспансер г. Чебоксары из ПСО N 3)

14. В случае многососудистого поражения коронарных артерий, выявленного во время проведения КАГ, при сохранении клинической картины ОКС, выполняется ЧКВ на инфаркт-ответственном сосуде. Далее пациент направляется в Федеральный центр или кардиохирургическое отделение близлежащего региона (ГАУЗ "Межрегиональный клинико-диагностический центр", Бюджетное учреждение Чувашской республики "Республиканский кардиологический диспансер", НМИЦ им. Бакулева г. Москва, ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" г. Пенза). Время направления на операцию коронарного шунтирования должно быть выбрано на индивидуальной основе, руководствуясь симптоматикой, гемодинамикой, анатомией коронарного русла, признаками ишемии.

15. Противопоказанием к транспортировке больного в РСЦ является нарушение сознания до уровня комы, агональное состояние, в том числе при неэффективной сердечно-легочной реанимации при внезапной сердечной смерти.

16. Пациенты, госпитализированные в ПСО и РСЦ с подозрением на ОКС, обследуются и наблюдаются в динамике в течение 2 - 3 дней. Проводится дифференциальная диагностика боли в груди. В случае полного исключения ОКС пациенты переводятся в профильные отделения.

17. При наличии показаний к оказанию экстренной кардиохирургической помощи пациента переводится в федеральные специализированные медицинские центры.

18. При выписке пациента из РСЦ и ПСО информация передается в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь, к которой пациент прикреплен на обслуживание для своевременного взятия на диспансерное наблюдение врачами - терапевтами участковыми и кардиологами.

При выписке из РСЦ и ПСО решением консилиума определяется дальнейшая маршрутизация пациентов на этапах медицинской реабилитации.".