Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства,
реконструкции объекта
капитального строительства"

                                                       (бланк заявления о

                                       выдаче разрешения на отклонение от

                                       предельных параметров разрешенного

                                             строительства, реконструкции

                                      объекта капитального строительства)

N	Комиссия по подготовке проекта Правил землепользования и застройки города Ялуторовска
1	Заявитель			Для физических лиц Фамилия, имя, отчество (при наличии) Для юридических лиц Полное наименование юридического лица	Для физических лиц Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, код подразделения) Для юридических лиц ОГРН		Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		физическое лицо (гражданин)
		юридическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, Правилами землепользования и застройки муниципального образования город Ялуторовск, утвержденными решением Ялуторовской городской Думы от 29.05.2008 г. N 457-IV ГД, прошу предоставить: разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства объекта капитального строительства; разрешение на отклонение от предельных параметров реконструкции объекта капитального строительства в отношении объекта капитального строительства _______________________________, (указывается назначение (наименование) объекта капитального строительства) расположенного по адресу: ___________________________________________________ __________________________________________________________________________, на земельном участке с кадастровым номером __________________________________ Наименование параметра Место отклонения Предельные параметры разрешенного строительства Минимальный отступ от границы земельного участка в точках: _____________________ (указать поворотные точки земельного участка, в границах которых запрашивается отклонение) указанных в градостроительном плане земельного участка от ____ N __________________________ ________________ м. Максимальный процент застройки земельного участка _____________________________ (указать кадастровый номер земельного участка) ________________ % Максимальное количество этажей/максимальное количество надземных этажей _____________________ (количество этажей) В связи с тем, что: - размеры земельного участка меньше установленных градостроительным регламентом минимальных размеров земельного участка __________________________________________________________________________; (указывается фактическая ширина и (или) площадь земельного участка) - конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки __________________________________________________________________________, (указывается, в чем выражается неблагоприятность для застройки) - отклонение необходимо в целях однократного изменения одного или нескольких предельных параметров разреше