Приложение 9. Заявление о продлении срока действия порубочного билета и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников

Приложение 9
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
порубочного билета и (или)
разрешения на пересадку
деревьев и кустарников"

                                       (бланк заявления о продлении срока

                                              действия порубочного билета

                  и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников)

N	Администрация города Ялуторовска
1.	Заявитель		Для физических лиц Фамилия, имя, отчество (при наличии) Для юридических лиц Полное наименование юридического лица		Для физических лиц Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, код подразделения) Для юридических лиц ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		физическое лицо (гражданин)
		юридическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
Прошу Вас продлить срок действия порубочного билета и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников N ________ от _____________ в связи с __________________________ _________________________________________________________________________________ (указать причины продления срока) до _______________________________________________________________________________ (указать планируемый срок завершения работ)
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: в форме электронного документа, подписанного электронной подписью почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):			Дата:
	_________ ___________________ (подпись) (инициалы, фамилия)			_______________ ____ года
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:			Дата:
	_________ ___________________ (подпись) (инициалы, фамилия)			_______________ ____ года