Приложение 3. Бланк уведомления (заявления) об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 3
к административному регламенту"
Выдача разрешения на
установку и эксплуатацию
рекламных конструкций на
территории города
Ялуторовска, аннулирование
такого разрешения"

                                           (бланк уведомления (заявления)

                                              об аннулировании разрешения

                                              на установку и эксплуатацию

                                                   рекламной конструкции)

N	В Администрацию города Ялуторовска
1.	Заявитель		Для физических лиц, индивидуальных предпринимателей: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения Для юридических лиц: полное наименование юридического лица	Для физических лиц, индивидуальных предпринимателей: документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи, код подразделения) Для юридических лиц / индивидуальных предпринимателей: ОГРН / ОГРНИП		Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		Физическое лицо
		Индивидуальный предприниматель
		Юридическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)
Прошу аннулировать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции от ___.___.20___ N __ , выданное <*>____________________________, в связи с: отказом от дальнейшего использования разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции <**>; прекращением договора, заключенного между собственником или законным владельцем недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная конструкция, и владельцем рекламной конструкции от ___.___.20___ <***>.
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: в электронном виде на электронный адрес___________________________________ почтовым отправлением на почтовый адрес __________________________________ при личном обращении в МФЦ в электронном виде в личный кабинет Единого портала или Регионального портала
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):				Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"__" ___________ ____ год
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:				Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"__" ___________ ____ год

     <*>    Указывается  наименование  органа,  выдавшего  разрешение  на

установку и эксплуатацию рекламной конструкции.

     <**> Данное основание применяется владельцем рекламной конструкции.

     <***>   Данное  основание  применяется  собственником  или  законным

владельцем  недвижимого  имущества,  к  которому  присоединена  рекламная

конструкция.