Приложение N 3. Заключение об установлении фактов проживания граждан в жилых помещениях, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации, и утраты ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

ГАРАНТ:

Нумерационный заголовок приводится в соответствии с источником

Приложение N 3
к проекту административного регламента
предоставления государственной услуги
"Назначение выплаты гражданам финансовой
помощи в связи с утратой имущества первой
необходимости в результате чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера"

                                                  УТВЕРЖДАЮ

                                             Глава администрации

                                              городского округа

                                           (муниципального района)

                                        (подпись, фамилия, инициалы)

                                     "_____" __________________ 20____г.

                                                    М.П.

                               Заключение

об установлении фактов проживания граждан в жилых помещениях, находящихся

в зоне чрезвычайной ситуации, и утраты ими имущества первой необходимости

                   в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

   (реквизиты нормативного правового акта Ростовской области о введении

режима чрезвычайной ситуации регионального и межмуниципального характера)

     Комиссия в составе:

     Председатель комиссии: _____________________________________________

     Члены комиссии: ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

провела ________ обследование утраченного имущества первой необходимости.

         (дата)

     Адрес места жительства: ____________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Ф.И.О. заявителя: __________________________________________________

     Факт проживания в жилом помещении __________________________________

     ____________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании __________________________________.

  (нужное подчеркнуть)         (указать, если факт проживания установлен)

        Список утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	Утрачено (да или нет)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

     Факт утраты имущества первой необходимости ________________________

________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                   (нужное подчеркнуть)

                                                   Председатель комиссии:

     ____________________________________________________________________

                      (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     Члены комиссии:

     ____________________________________________________________________

                      (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     ____________________________________________________________________

                      (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     ____________________________________________________________________

                      (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     С заключением комиссии ознакомлен:

     заявитель __________________________________________________________

                            (дата, подпись, фамилия, инициалы)